Processus de mortification locale qui aboutit à la nécrose, ou sphacèle, d’une région du corps, avec tendance à l’extension de proche en proche.
On distingue deux types de gangrène, qui procèdent de causes différentes : la gangrène ischémique (due à un arrêt circulatoire, le plus souvent par artérite) et la gangrène septique (due à une infection par germes anaérobies, produisant la gangrène gazeuse).
La gangrène ischémique
Tout tissu ou région dépourvu d’irrigation sanguine suffisante, donc d’oxygène, meurt. Quand ce processus survient dans un viscère, on parle d’infarctus, dans un os d’ostéonécrose, dans un muscle de myosite ischémique, etc. Le terme de gangrène n’est pratiquement utilisé que quand il y a une atteinte cutanée.
L’ischémie qui aboutit à la gangrène peut être d’origine veineuse (phlébite bleue), artérielle (traumatisme artériel, artérite, embolie artérielle) ou capillaire (gelure, escarres de décubitus, mal perforant plantaire). La gangrène siège essentiellement au niveau des extrémités des membres, surtout des membres inférieurs.
La gangrène d’origine artérielle, affection fort courante, est scindée en gangrènes massives et en gangrènes parcellaires distales.
• Les gangrènes massives succèdent à l’oblitération rapide d’un gros tronc artériel avec ischémie complète en aval. Elles sont d’évolution aiguë. En quelques heures s’installent une douleur locale atroce, une paralysie, une anesthésie (insensibilité), une pâleur marmoréenne ou une cyanose, ou l’association des deux, donnant un aspect marbré. En moins de douze heures, les lésions sont irréversibles. L’état général est altéré non pas tant par la douleur que par la résorption de « toxiques » (en fait, surtout les ions H+ et K+) à partir des masses musculaires ischémiques. L’évolution spontanée se ferait vers la mort plus ou moins rapide si l’amputation n’était pratiquée.
• Les gangrènes parcellaires distales sont liées à l’oblitération des artérioles périphériques ou à des lésions des gros troncs avec ischémie incomplète chronique en aval. Elles surviennent progressivement après des mois ou des années de douleurs à l’effort, puis de douleurs au repos. Elles s’accompagnent habituellement de lésions ischémiques chroniques des muscles (amyotrophie, rétraction) et de la peau (peau sèche, écailleuse, dépilée). Elles siègent le plus souvent sur les orteils — toute une phalange, un ou plusieurs orteils —, le talon, le dos du pied, le tiers inférieur de la jambe. La plaque de gangrène succède à une tache bleutée, à une phlyctène (une ampoule). Elle revêt le plus souvent l’aspect d’une plaque noire, sèche, indolente, rétractile, séparée des zones voisines par un sillon : c’est alors la gangrène sèche. Il peut s’agir aussi d’une ulcération douloureuse sans bourgeon (gangrène ulcéreuse). Parfois, la gangrène est surinfectée ; la plaque est jaune verdâtre, molle et s’élimine en fragments d’étoupe nauséabonds : c’est la gangrène humide, forme qui n’est guère vue que chez les diabétiques. L’évolution de ces gangrènes distales, habituelle vers l’extension progressive, peut être enrayée par les thérapeutiques restaurant un débit circulatoire local efficace, seul moyen d’éviter l’amputation.
La gangrène septique
C’est une infection par germes anaérobies associés. Elle est rarement observée au niveau des viscères : gangrène pulmonaire (abcès putride du poumon), gangrène des organes génitaux (phlegmon périurétral), phlegmon gangreneux du plancher de la bouche, gastrite phlegmoneuse aiguë, cholécystite gangréneuse avec pyopneumocholécyste. Elle se voit surtout au niveau des plaies. Ses conditions de survenue — souillure septique, introduisant les germes ; gros délabrement des parties molles, fournissant aux germes un « bouillon de culture » ; retard au parage de la plaie, laissant aux germes le temps de proliférer dans les tissus dévitalisés par le traumatisme — se trouvent réunies dans les blessures de guerre. La crainte de la gangrène gazeuse a justifié l’abondance des amputations faites sur les champs de bataille jusqu’au début de ce siècle.
Les germes de la gangrène gazeuse sont Bacillus perfringens, B. œdematiens, B. histolyticus, le vibrion septique, etc. Ils ont des propriétés enzymatiques synergiques qui aboutissent à la désintégration des protéines, à la formation d’œdème et de gaz, à la thrombose des petits vaisseaux, au blocage des défenses leucocytaires de l’organisme. C’est d’un à trois jours après la plaie que l’on constate une tuméfaction importante de la région avec un écoulement de sérosité louche, sanieuse, fétide, d’odeur de souris. La peau, distendue par les gaz, forme au niveau des membres comme un garot qui gêne la circulation, notamment veineuse. La palpation montre une crépitation neigeuse caractéristique, due aux bulles de gaz formées dans les tissus. L’état général est très altéré.
L’évolution est rapidement extensive le long des espaces celluleux (cellulite gangreneuse) et dans les muscles (myosite gangreneuse), et la mort se fait dans un « syndrome toxique » en deux à trois jours.
Le traitement curatif s’est constitué progressivement : sérum antigangreneux, puis pénicilline et autres antibiotiques, enfin, plus récemment, oxygénothérapie en caisson hyperbare.
J. T.
