foie (suite)

Affections hépatiques d’origine infectieuse ou inflammatoire

Elles sont très nombreuses. Dans certains cas, il s’agit d’une hépatite. Ailleurs, il se forme un abcès*, c’est-à-dire que l’infection, d’abord diffuse, se collecte en un ou plusieurs points, où le pus détruit une zone du parenchyme pour s’accumuler. Ces abcès hépatiques sont d’une fréquence modérée. En effet, si la riche vascularisation hépatique est un facteur favorisant l’arrivée de germes au niveau du foie, l’abondance, par contre, de structures de défense dans ce parenchyme y rend le développement des infections assez rare.

Ces inoculations septiques du foie se voient dans deux circonstances différentes :
— ou bien le foyer d’infection initial est digestif dans le territoire de la veine porte*, que les germes empruntent pour coloniser le foie (abcès péricoliques, complications d’appendicites gangreneuses, etc.) ;
— ou bien l’infection est généralisée, et l’abcès du foie sera alors une localisation secondaire lors d’une septicémie. Au sein d’un tableau fébrile, une douleur de l’hypocondre droit, une gêne à la respiration, parfois un épanchement pleural droit réactionnel attireront l’attention, cependant que l’examen recherche soit une douleur diffuse lors de l’ébranlement en masse de la glande, soit un point douloureux précis dans un espace intercostal. Ces abcès peuvent entraîner des complications :
— s’ils érodent un vaisseau, une hémorragie peut se produire ;
— s’ils font effraction à la surface du foie, ils peuvent entraîner une péritonite aiguë, un abcès sous-phrénique, une pleurésie purulente.

Très souvent on sera donc contraint d’avoir recours au drainage chirurgical.

Parmi les autres germes pouvant toucher le foie citons le bacille de la tuberculose*, soit lors de disséminations miliaires, soit lors de formes viscérales entraînant fièvre, amaigrissement et anémie. La ponction-biopsie du foie est ici d’un grand secours pour établir le diagnostic rapidement et indiquer le traitement sans retard.

À côté des germes septiques, des abcès peuvent être dus au développement d’amibes. Là encore, au cours d’un épisode colique aigu ou en l’absence de tout symptôme dysentérique, l’atteinte hépatique est d’abord diffuse : c’est l’hépatite amibienne. Puis, en l’absence de traitement précoce, se forme un abcès contenant un pus caractéristique, « chocolat », aseptique. Le diagnostic repose donc surtout sur la positivité des réactions sérologiques, et notamment l’immunofluorescence.

D’autres parasites sont responsables d’atteintes hépatiques. La Douve du foie, lors de son cheminement à l’état de larve de l’intestin aux voies biliaires, traverse le parenchyme hépatique après avoir perforé sa capsule. Elle entraîne alors une hépatite nodulaire qui dure quelques semaines. La bilharziose japonaise et intestinale intéresse également le foie, car les Vers adultes, lorsqu’ils sont nombreux, parviennent à obstruer entièrement la veine porte. Ils entraînent alors une hypertension portale et des lésions hépatiques d’aval reconnues par ponction-biopsie.

C’est surtout le kyste hydatique qui est rencontré soit en Europe, soit surtout en Afrique du Nord, à la suite du contact des Chiens et des Moutons.

Ce kyste est dû au développement dans le foie de l’embryon du Ténia échinocoque du Chien, ingéré accidentellement par l’Homme. Il est formé par une paroi externe faite de tissu hépatique refoulé et scléreux, et d’une paroi interne, la membrane germinative, qui fabrique une multitude de scolex qui sont des têtes de nouveaux Ténias. Ces scolex baignent dans un liquide eau de roche dont l’issue, lors d’une rupture, entraîne un état grave pouvant aller jusqu’à la mort. Le développement des kystes hydatiques atteint plusieurs années. Certains restent muets et se calcifient. On les découvre alors sur des radiographies sans préparation. Lorsqu’ils sont reconnus, les kystes hydatiques doivent être traités chirurgicalement.

Affections tumorales

• Les tumeurs malignes sont malheureusement les plus fréquentes. Le cancer primitif du foie est de fréquence croissante. On distingue le cancer tumoral massif, ou hépatome, qui survient surtout chez les sujets de race noire, et le cancer développé sur cirrhose, longtemps dénommé adéno-cancer avec cirrhose et qui se voit de plus en plus souvent du fait d’une plus longue survie actuelle des sujets cirrhotiques. Ces cancers se caractérisent par des douleurs de la région hépatique, une augmentation rapide de volume de la glande, un amaigrissement et souvent un peu de fièvre et une anémie. Leur diagnostic en est actuellement facilité d’une part par la laparoscopie et, éventuellement, l’artériographie, d’autre part par la recherche dans le sang d’une fœtoprotéine : celle-ci est une protéine fœtale qui disparaît dans les premiers mois de la vie, mais qui réapparaît dans le sang des sujets atteints de cancer du foie.

Il faut ranger à part les cholangiomes, qui sont des cancers du foie développés en fait à partir des canalicules biliaires et qui s’apparentent ainsi aux cancers des voies biliaires.

Le cancer secondaire du foie est beaucoup plus fréquent. Le foie est, en effet, un organe touché avec prédilection par les métastases de nombreux cancers viscéraux, notamment digestifs, génitaux féminins et pulmonaires. La recherche de métastases hépatiques mérite d’être faite systématiquement quand on identifie un cancer quelconque, car leur découverte modifie les indications thérapeutiques : soit qu’elles rendent tout geste chirurgical illusoire, soit qu’elles nécessitent au contraire un traitement chirurgical de complément. Pour ce faire, la laparoscopie et la scintigraphie hépatiques occupent une place de choix. Quelquefois c’est la découverte d’un foie nodulaire métastatique qui conduira, de façon inverse, à rechercher à partir de quel organe le cancer a migré.

• Les tumeurs bénignes sont aussi variées que rares. Leur classification reste délicate, et nombre d’entre elles ont des structures histologiques mixtes ou imprécises. Il est souvent difficile de fixer les limites de la bénignité et de la malignité. Citons surtout les kystes solitaires, différents de la maladie polykystique du foie, elle-même très souvent associée à une polykystose rénale. L’angiome doit être suspecté par principe, car il contre-indique formellement la ponction-biopsie de foie en raison des risques d’hémorragies. La laparoscopie et l’artériographie permettent de l’identifier et de le localiser aux fins d’un traitement chirurgical. Il existe aussi des adénomes solitaires bénins, des cholangio-hépato-adénomes, ou hamartomes, des fibromes, des léiomyomes, des lipomes, etc. Ces diverses tumeurs sont les meilleures indications des exérèses chirurgicales.

J.-C. Le P.

➙ Amibiase / Bile / Cancer / Cirrhose / Hépatite / Ictère / Porte (veine).