Les deux loges du bras sont entourées d’une gaine cylindrique, l’aponévrose brachiale. Sur cette aponévrose cheminent les faisceaux nerveux sensitifs et les veines superficielles du bras, basilique en dedans, céphalique en dehors. Au niveau du pli du coude, le réseau veineux superficiel dessine assez exactement un « M » visible sous les téguments, le « M » veineux du pli du coude.

Le bras est une région de passage pour les vaisseaux et les nerfs de l’avant-bras et de la main : l’artère humérale, qui, faisant suite à l’axillaire, se divise au pli du coude en artères radiale et cubitale ; le nerf radial, qui chemine au contact de la face postérieure de l’humérus avant de gagner la gouttière bicipitale externe ; le nerf médian, qui suit le trajet de l’artère humérale ; le nerf cubital, qui quitte le paquet vasculo-nerveux huméral pour gagner la gouttière épitrochléo-olécranienne.

Pathologie

• Les malformations congénitales. Elles sont favorisées par certains médicaments (thalidomide) pris au cours de la grossesse. L’aplasie de l’humérus entraîne l’absence plus ou moins totale du segment proximal du membre supérieur : c’est la phocomélie (membre de phoque).

• Les affections acquises. Tous les tissus du bras peuvent devenir le siège de tumeurs ou d’infections (myosites, ostéites) aiguës ou chroniques, spécifiques ou non. La tumeur blanche du coude est la plus fréquente des ostéo-arthrites tuberculeuses du membre supérieur. L’épicondylite est une affection très particulière frappant électivement certains travailleurs, certains sportifs, surtout les joueurs de tennis, d’où le nom de tennis-elbow donné à la maladie. Le signe essentiel en est la douleur au niveau de l’épicondyle, apparue à la suite d’un effort, cédant au repos, mais réapparaissant de plus en plus marquée après certains mouvements. L’évolution est parfois d’une ténacité désespérante malgré le traitement : antalgiques, infiltrations locales de corticoïdes, ultrasons, voire immobilisation plâtrée. De récentes tentatives chirurgicales permettent d’espérer la guérison de ces cas rebelles.

• Les traumatismes. Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus relèvent de la pathologie de l’épaule*.

Les fractures de la diaphyse humérale sont le plus souvent dues à un choc direct. Elles sont toujours de réduction et de contention difficiles, du fait de la fréquence d’une interposition musculaire qui commande leur abord chirurgical et une ostéosynthèse pour prévenir la constitution d’une pseudarthrose. Mais la gravité de ces fractures vient surtout de la fréquence d’une lésion du nerf radial, qui chemine dans la gouttière radiale de la face postérieure de l’humérus, au contact de l’os. Le nerf peut être atteint d’emblée, d’où l’impérieuse nécessité de rechercher au premier examen les signes de paralysie radiale (impossibilité de relever la main, anesthésie le long du bord externe de l’avant-bras) et d’intervenir précocement pour explorer le nerf, l’éloigner du foyer de fracture s’il n’est que contus, le suturer s’il est rompu (ce qui est exceptionnel dans les fractures fermées). La paralysie radiale peut n’apparaître que secondairement, due alors à un englobement du nerf dans le cal, imposant, là encore, l’intervention chirurgicale libératrice.

Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont parmi les plus fréquentes des fractures de l’enfant et de l’adolescent : fractures partielles de condyle externe, de l’épitrochlée, mais surtout fractures supra-condyliennes, qui succèdent habituellement à une chute sur la main, coude étendu. Elles sont difficiles à réduire et à contenir, obligeant souvent à l’intervention sanglante, car une mauvaise réduction peut compromettre gravement les mouvements du coude. Elles demandent une surveillance rigoureuse pour déceler à temps, comme dans les fractures de l’avant-bras*, les signes prémonitoires du syndrome de Volkmann.

La luxation* du coude est la plus fréquente des luxations après celle de l’épaule, en général luxation en arrière de l’avant-bras sur le bras, associée souvent à une fracture de l’épitrochlée, parfois à une fracture de l’apophyse coronoïde ; elle demande la réduction d’urgence.

La fracture de la tête du radius peut nécessiter sa résection pour éviter l’ankylose de l’articulation radio-cubitale supérieure, essentielle pour les mouvements de pronosupination.

La fracture de l’olécrane rompt la continuité de l’appareil d’extension de l’avant-bras, donc impose toujours l’intervention chirurgicale : ostéosynthèse par cerclage ou vissage.

Toutes ces lésions peuvent entraîner secondairement un ostéome post-traumatique du coude, en général localisé au brachial antérieur. Le massage intempestif chez l’enfant et la mobilisation excessive favorisent cette complication, qui peut compromettre la fonction articulaire.

Les ruptures du biceps frappent électivement les hommes jeunes et vigoureux, succédant à une contraction brusque et incoordonnée du muscle. Qu’il s’agisse d’une rupture du corps musculaire, de la longue portion ou du tendon inférieur, la réparation chirurgicale est indispensable. Très différente est la rupture spontanée, en dehors de tout traumatisme, de la longue portion du biceps chez le sujet âgé, atteint d’arthrite ou de périarthrite scapulo-humérale : l’indication opératoire est là beaucoup plus discutable.

P. D.