abdomen (suite)

Vaisseaux et nerfs de la paroi abdominale

Artères. La paroi est richement vascularisée par des artères de provenances diverses. Sur la ligne médiane, la branche interne de l’artère mammaire interne chemine à la face profonde du muscle grand droit. Elle s’anastomose au niveau de l’ombilic avec l’artère épigastrique, branche de l’artère iliaque externe. Latéralement, le plan artériel est constitué par les quatre artères lombaires, nées directement de l’aorte, cheminant et se divisant dans l’épaisseur de la paroi postéro-latérale, l’artère ilio-lombaire, née de l’artère iliaque interne, et l’artère circonflexe iliaque profonde, branche de l’iliaque externe.

Veines. Les veines sont, dans l’ensemble, satellites de leurs artères, réalisant des anastomoses entre les veines caves supérieure et inférieure. De plus, il existe au niveau de l’ombilic une importante anastomose entre le système porte et le système cave par l’intermédiaire des veines para-ombilicales du ligament rond. (Ce dernier n’est que le vestige thrombose de la veine ombilicale du fœtus.) Ces veines para-ombilicales anastomosent la branche gauche de la veine porte aux veines épigastriques.

Nerfs. Les nerfs de la paroi conservent la disposition métamérique. Ils sont représentés par les six derniers nerfs intercostaux, qui cheminent entre petit oblique et transverse, et par les nerfs grand et petit abdomino-génitaux, branches du plexus lombaire.

Contenu de l’abdomen

Il est constitué essentiellement par le tube digestif abdominal, enveloppé d’une séreuse, le péritoine. En arrière des viscères, on trouve l’espace rétro-péritonéal.

Espace rétro-péritonéal

Dans cet espace cheminent l’aorte* abdominale sur le flanc antérieur gauche du rachis, qui se divise en deux artères iliaques au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, et la veine cave inférieure sur son flanc antérieur droit. La veine cave reçoit les veines de la paroi et les veines urogénitales. Le sang du tube digestif, collecté par la veine porte, traverse le foie, puis retourne à la veine cave inférieure par les veines sus-hépatiques. Le long des gros vaisseaux se trouvent les axes lymphatiques et nerveux (sympathiques et parasympathiques). Enfin, de part et d’autre de l’axe vertébral, on trouve les reins, surmontés chacun d’une glande surrénale et dont le conduit excréteur, l’uretère, franchit le détroit supérieur avant de plonger dans le petit bassin.

Péritoine

C’est une membrane séreuse enveloppant le tube digestif ; elle est constituée d’un feuillet viscéral et d’un feuillet pariétal. Le développement en longueur du tube digestif (inégal suivant les positions) étant beaucoup plus important que son contenant, l’abdomen, il se forme chez l’embryon des coudures, des rotations et des accolements d’organes aboutissant à la disposition définitive.

Organes

Faisant suite à l’œsophage (organe thoracique, sauf dans ses quatre derniers centimètres), les organes du tube digestif sont l’estomac*, puis l’intestin grêle, formé du duodénum (enroulé autour du pancréas), du jéjunum et de l’iléon, reliés à la paroi abdominale postérieure par un vaste méso en forme d’éventail, le mésentère. À l’angle iléo-cæcal, situé dans la fosse iliaque droite, le gros intestin succède à l’iléon. En forme de cadre entourant la masse du grêle, il est divisé en côlon ascendant (ou droit), accolé à la paroi postérieure, en côlon transverse, flottant et relié à la paroi postérieure par le mésocôlon transverse, et côlon descendant (ou gauche), suivi de l’anse sigmoïde, qui se continue avec le rectum.

On rattache au tube digestif le foie*, qui occupe la partie supérieure et droite de l’abdomen et auquel sont annexés les voies biliaires*, la rate, à gauche, et le pancréas, inclus dans l’anneau duodénal.

Le mésocôlon transverse divise la cavité abdominale en deux étages : l’étage sus-mésocolique, où se trouvent l’estomac, le foie, la rate, et l’étage sous-mésocolique, essentiellement occupé par le jéjuno-iléon. Le duodéno-pancréas est à cheval sur ces deux régions.

Chirurgie de l’abdomen

Rendue possible par les découvertes de l’anesthésie* générale et de l’asepsie* (seconde moitié du xix^e s.), l’ouverture de l’abdomen peut se faire par diverses voies d’abord.

Laparotomies

La presque totalité du contenu abdominal peut être exploré par des incisions pratiquées à travers des parois de l’abdomen : les laparotomies. La voie d’abord employée dépend de plusieurs facteurs : emplacement de l’organe à traiter, nature de l’affection, étendue des lésions, acte chirurgical prévu.

Les laparotomies peuvent être rangées en trois groupes : verticales, obliques, transversales. La laparotomie le plus utilisée en France est la laparotomie médiane verticale sus- ou sous-ombilicale : voie d’abord peu délabrante, n’interrompant ni muscle ni nerf de la paroi, facile à réparer, pouvant s’agrandir au maximum en incision xyphopubienne, elle permet d’explorer à peu près tout l’abdomen et d’accomplir la plupart des interventions.

Les incisions obliques (sous-costales droites ou gauches, incision de McBurney) ont des indications précises. Les incisions transversales sont plus rarement employées : citons l’incision de Pfanvenstiel, transversale, sus-pubienne, en chirurgie gynécologique. Enfin, il faut citer, pour terminer, la thoraco-phréno-laparotomie, qui ouvre par une même incision le thorax, la paroi abdominale et le diaphragme, et qui donne un large jour sur les viscères supérieurs thoraco-abdominaux, ainsi que la lombotomie, voie d’accès postérieur pour la chirurgie du rein.

Toute laparotomie est menacée de complication postopératoire : la plus bénigne est la suppuration due à une faute d’asepsie en cours d’intervention ou à une contamination de la paroi par le contenu septique d’un viscère. La plus grave est l’éviscération : caractérisée par l’issue des viscères à travers les plans pariétaux désunis, cette complication peut survenir dans les premiers jours suivant l’intervention ou, au contraire, tardivement, vers le douzième jour. Elle peut passer inaperçue au début et n’être découverte qu’à l’occasion d’un pansement. Elle nécessite dans presque tous les cas une réintervention immédiate.