bassin (suite)
Les traumatismes et fractures du bassin
De par sa situation, le bassin est exposé à subir le retentissement de tous les traumatismes importants atteignant le tronc et les membres inférieurs. Exceptionnelles chez l’enfant, les fractures du bassin ont vu leur fréquence augmenter avec la multiplication des accidents de transport. On en distingue trois grands groupes.
• Les fractures partielles intéressent l’une ou l’autre des différentes pièces osseuses du bassin sans interrompre l’anneau pelvien et sans atteindre le cotyle : elles sont de pronostic en général bénin.
• Les fractures du cotyle sont dues à un choc violent sur le fémur. Les fractures par enfoncement du cotyle peuvent aller jusqu’à la protrusion de la tête fémorale dans la cavité pelvienne ; leur traitement est difficile, car il faut toujours réduire la luxation de la tête du fémur et souvent reconstituer chirurgicalement le toit du cotyle. Les fractures avec luxation de la hanche sont particulièrement fréquentes dans les accidents d’automobile, où la cuisse est en flexion à 90° sur le bassin. Toutes ces fractures, même correctement traitées, entraînent souvent des séquelles importantes : douleurs, limitation des mouvements de la hanche.
• Les fractures de la ceinture pelvienne rompent la continuité de l’anneau pelvien : fractures bilatérales du pubis, détachant le massif pubien ; fractures associées de l’arc antérieur et de l’arc postérieur, doubles ou quadruples. Elles sont souvent compliquées de lésions des parties molles : lésions vasculaires, nerveuses et surtout lésions de l’appareil urinaire (déchirure extra- ou intra-péritonéale de la vessie, rupture de l’urètre membraneux). Ces lésions associées demandent un traitement d’urgence difficile et peuvent laisser de graves séquelles, tel un rétrécissement de l’urètre. De plus, ces fractures surviennent à la suite de traumatismes importants, entraînant un état de choc grave impliquant une réanimation bien conduite, sans compter qu’il s’agit le plus souvent de polytraumatisés, chez qui d’autres lésions (abdominales, rénales, cranio-encéphaliques) mettent en jeu le pronostic vital.
Le bassin et l’accouchement
Qu’elle soit congénitale ou acquise, toute affection du bassin peut entraîner une déformation permanente, un bassin vicié : c’est le cas, en particulier, du rachitisme, des cyphoscolioses, de la luxation congénitale de la hanche, de la coxalgie. Ces bassins anormaux sont, lors de l’accouchement, un obstacle à la descente normale du fœtus à travers la filière pelvienne ; ils sont cause de dystocie. Cette dystocie osseuse peut entraîner la mort du fœtus, voire celle de la mère. C’est dire l’importance, au cours de la grossesse, de la recherche systématique de telles anomalies, qui pourront faire renoncer à l’accouchement par les voies naturelles en faveur d’une césarienne.
Des déchirures périnéales peuvent se produire lors de la phase terminale de l’accouchement, en particulier s’il y a application de forceps. Il s’agit le plus souvent de déchirure incomplète, qui n’intéresse que les muscles ; à un degré de plus, il y a rupture du sphincter anal ; exceptionnelle est la déchirure complète, qui atteint le rectum sur une hauteur plus ou moins grande. Le traitement de ces accidents doit être avant tout prophylactique : perfection de la technique obstétricale et, à la moindre menace, épisiotomie (section préventive, latérale du périnée, facile à réparer). Quel que soit son degré, la déchirure du périnée impose l’intervention immédiate : la périnéorraphie, qui reconstitue plan par plan tous les tissus lésés. Même bien traitées immédiatement, ces lésions peuvent être une cause ultérieure de prolapsus génitaux, qui demanderont une cure chirurgicale par une des nombreuses techniques de périnéorraphie.
P. D.