Les syncopes dues aux maladies de cœur

Les causes cardiaques des syncopes méritent d’être envisagées en premier, car, pour beaucoup, « qui dit syncope dit maladie de cœur ». En fait, ces syncopes ne sont pas les plus fréquentes, mais justifient très souvent un traitement spécial.

• Les syncopes du syndrome d’Adams-Stokes (pertes de conscience en rapport avec un pouls lent) sont très caractéristiques par leur brutalité d’installation (« à l’emporte-pièce ») et leur brièveté. Elles occupent le premier rang en gravité de toutes les syncopes. Dans l’intervalle des crises, on retrouve un pouls lent permanent dû à une bradycardie importante (ralentissement du rythme cardiaque). L’électrocardiogramme représente l’examen fondamental pour établir le diagnostic ; il montre un bloc auriculo-ventriculaire, c’est-à-dire une dissociation entre les oreillettes et les ventricules, qui luttent chacun pour leur propre compte, avec comme résultante un ralentissement de la cadence ventriculaire, donc finalement du cœur.

Dans la maladie d’Adams-Stokes, la syncope est due à une insuffisance d’irrigation cérébrale par une bradycardie extrême, voire par un arrêt du cœur. Son pronostic spontané est sombre, car il comporte le risque de mort subite, ce qui a conduit à entreprendre de grands efforts dans le domaine du traitement. En période de syncope et en l’absence de possibilité de réanimation, il faut recourir à la technique du massage cardiaque à thorax fermé (Kouwenhoven). En fait, la solution idéale est de transférer immédiatement le malade en centre spécialisé pour y être placé sous contrôle électronique (monitoring) afin d’en déduire la thérapeutique appropriée, qui est le plus souvent l’entraînement électrosystolique temporaire. La prévention de ces syncopes repose essentiellement sur l’installation d’un stimulateur intracorporel (« pile cardiaque » ou « pacemaker »).

• Les syncopes d’effort surviennent électivement dans les rétrécissements de l’orifice aortique, souvent associés à une crise d’angine de poitrine (v. aorte).

• D’autres maladies cardiaques peuvent être à l’origine de syncopes. C’est le cas de certaines tachycardies extrêmes, des « maladies bleues », comme la tétralogie de Fallot, et de l’insuffisance circulatoire cérébrale d’origine athéromateuse (éclipse cérébrale).

Les syncopes d’origine nerveuse ou réflexe

• La syncope sinocarotidienne. Elle est provoquée chez les sujets prédisposés par la pression externe du sinus carotidien (renflement correspondant à la bifurcation de la carotide primitive) : c’est le cas d’un col de chemise trop serré, le passage du rasoir, voire parfois un brusque mouvement de rotation de la tête.

• La toux syncopale. Il s’agit d’une perte de connaissance brutale, très brève, survenant au cours d’une quinte de toux chez un porteur d’une bronchite chronique.

• La douleur syncopale. Toute douleur extrêmement violente peut entraîner une syncope. C’est le cas dans la rupture de grossesse extra-utérine, dans les traumatismes avec écrasement, les sections des nerfs, etc. La syncope est alors le premier signe du choc*.

• L’hypotension orthostatique. Chute de la tension artérielle en position debout, elle peut causer des pertes de connaissance brutales, notamment lors du lever brusque (surtout la nuit à l’occasion d’une miction) ou lors d’une station debout prolongée. La syncope disparaît dès que le sujet est allongé. Certains médicaments peuvent favoriser une hypotension orthostatique ; c’est le cas de certains hypotenseurs (alphaméthyldopa), des inhibiteurs de la monoamine-oxydase.

Au décours de certaines interventions, comme la sympathectomie lombaire étendue, on peut avoir de l’hypotension orthostatique.

• Les lipothymies. En fait, les pseudo-syncopes, dénommées lipothymies ou, plus communément, évanouissements, sont les plus fréquentes, de pronostic bénin. On les rencontre surtout chez les sujets émotifs ; survenant dans un contexte de pâleur, de sueurs, de troubles visuels, la perte de connaissance est en général incomplète, avec persistance de la respiration et de la circulation sanguine.

Il suffira de quelques gestes pour tout faire rentrer dans l’ordre : faire placer le sujet tête basse, le ranimer par quelques gifles.

On le voit, les syncopes d’origine nerveuse, dites « réflexes », sont le plus souvent de bon pronostic et très différentes des syncopes dues à des maladies de cœur. Toutefois, il arrive exceptionnellement qu’une syncope, même « réflexe » et survenant chez un sujet apparemment en bonne santé, se termine par la mort : c’est la mort subite, dont la cause profonde est souvent difficile à établir, même par l’autopsie.

J. L. S.

 W. Hirsch et K. Rust, Bewusstseinsverlust, Symptomatologie und dringliche Therapie (Leipzig, 1956 ; 2^e éd., 1958).