orthopédie (suite)

• La pseudarthrose. Défaut de consolidation de causes variées (défaut d’immobilisation, intervention chirurgicale délabrante, infection), la pseudarthrose ne peut habituellement être diagnostiquée qu’au terme du délai normal de consolidation pour la différencier d’un retard de consolidation. Mais il est des signes prémonitoires — persistance de la visibilité radiologique du trait de fracture, extrémités osseuses renflées en massue — qui permettent d’entreprendre un traitement précoce (décortication et greffe osseuse éventuellement).

• La raideur articulaire. C’est la servitude du long délai nécessaire pour la consolidation et le grave risque de l’immobilisation plâtrée, mais elle est en partie au moins prévisible, car elle succède fréquemment à un syndrome algo-neuro-dystrophique. Ce syndrome, dont la traduction clinique est l’œdème, la douleur et les troubles vaso-moteurs, est la rançon des terrains psychologiques instables, des anxieux, des fumeurs, des buveurs. Il peut être prévenu par l’utilisation de sédatifs, de vaso-dilatateurs, et, une fois constitué, les injections locales de corticoïdes, la physiothérapie améliorent les séquelles. En réalité, on est assez souvent désarmé, et les interventions chirurgicales de libération articulaire (arthrolyse), si les indications n’en sont pas soigneusement pesées, risquent d’être un échec, même lorsque l’ablation de la capsule articulaire est convenablement réalisée.

• Le cal vicieux. Qu’il soit en baïonnette, en raccourcissement, en rotation ou en angulation, il est le témoin d’une consolidation osseuse qui s’est faite en mauvaise position. Si celle-ci excède les normes tolérables, une réintervention peut s’avérer nécessaire (ostéotomie, greffe, etc.).

• L’embolie. Cette migration de caillots sanguins se rencontre essentiellement après les gros traumatismes du bassin ou les interventions majeures, surtout si les délais d’immobilisation sont importants. Il est habituel de tenter de les prévenir par l’utilisation des anticoagulants*.

Les indications de l’orthopédie

Plus que dans l’usage des moyens, c’est dans le choix de ceux-ci que se trouve la qualité du chirurgien : en orthopédie, il importe de bien peser avant d’agir.

Rarement, en effet, il s’agit d’une indication vitale, presque toujours le but de cette chirurgie est de rétablir la fonction, et il faut savoir dans ces conditions distinguer l’essentiel de l’accessoire. C’est ainsi que l’on saura distinguer parmi les fonctions celles qu’il s’agit de rétablir, celles qui ont une importance primordiale, dont la perte grève lourdement l’existence, de ce qui n’apporte qu’une simple gêne.

Les malformations congénitales

Elles sont habituellement traitées aussitôt qu’elles sont dépistées. Sur les os, plus évolutifs pendant la croissance qu’aucun autre tissu de l’organisme, l’action chirurgicale est riche de conséquences tardives. Les points d’ossification sont en pleine activité, et leur lésion amène des dommages définitifs et irréparables qui s’aggraveront tout au long de la croissance. Prévoir ces lésions, en connaître le développement sont le premier devoir de l’orthopédiste infantile.

La connaissance de l’évolution à peu près fatale d’une malformation osseuse vers une impotence fonctionnelle grave pose la question de son traitement préventif. Si, sur le plan chirurgical, celui-ci est légitime et impérieux, sur le plan moral et psychologique, la chose est délicate, car l’état actuel peut être sans rapport avec l’avenir, et le malade n’a que trop tendance à juger des inconvénients immédiats, peu conscient qu’il est souvent de son avenir.

• Les malformations découvertes précocement. Des malformations telles que le torticolis congénital, l’inégalité des membres, l’absence segmentaire ou totale d’un os, le blocage ou la luxation articulaire concernent rarement le tissu osseux exclusivement : il s’agit plutôt de l’atteinte de toute une région. Tantôt la chirurgie permet de réaxer un os, couper une bride, agir sur le cartilage de croissance et corriger ou compenser les défauts de la nature ; tantôt un simple maintien en bonne position à l’aide d’attelles ou de plâtre (pieds bots) permet d’assurer ultérieurement une croissance satisfaisante ; tantôt la malformation est au-dessus de toute ressource, et c’est le recours à l’appareillage.

• La luxation congénitale de hanche. C’est de loin la malformation congénitale la plus fréquente. Survenant électivement dans certaines régions (Bretagne), elle se doit d’être recherchée systématiquement, surtout si l’on connaît des cas semblables dans la famille.

Si le diagnostic en est porté dès la naissance, la guérison se fait aisément et rapidement par une simple contention des membres inférieurs écartés, mais habituellement c’est entre 2 et 4 ans que la malformation est découverte. Le traitement est encore non sanglant, mais la chirurgie peut s’avérer nécessaire si la luxation est importante, si elle ne se réduit pas bien, s’il persiste des séquelles.

• Les malformations découvertes tardivement. Contemporaines de la naissance, elles peuvent ne pas avoir été diagnostiquées ou elles se sont constituées avec la croissance (scoliose, malrotation ou malangulation du col fémoral, défaut de développement du cotyle). Si la déformation est fixe et irréductible, son traitement aura tendance à être chirurgical, mais, par contre, si elle est réductible, la rééducation musculaire, la gymnastique corrective, les postures en s’aidant d’un plâtre, d’un corset orthopédique permettent parfois de rééquilibrer les choses.

La traumatologie

On groupe sous ce terme toutes les conséquences des traumatismes quelle qu’en soit l’origine, en y incluant la pathologie de l’effort.

Les problèmes posés et les solutions apportées sont tout à fait différents suivant la date à laquelle l’accidenté est vu, et en fonction de l’importance de l’atteinte des parties molles.

Une fracture fermée consolidera toujours mieux et plus vite qu’une fracture ouverte sur laquelle plane le risque permanent de l’infection.

Les sections et ruptures nerveuses, tendineuses, musculaires et artérielles nécessitent un traitement propre, pas toujours aisé, et vont intervenir en outre dans le choix du procédé choisi pour l’os.

En urgence, et dans les premiers jours, c’est la période optimale et l’utilisation de moyens simples : la réduction orthopédique avec contention par plâtre, l’ostéosynthèse interne ou externe permettent, sous réserve que les parties molles ne soient pas trop atteintes, d’obtenir de bons résultats.

Les cas vus tardivement ou les échecs des interventions d’urgence (ostéite fistulisée, pseudarthrose, cal vicieux) nécessitent des techniques élaborées (décortication, greffe osseuse, ostéotomie, remodelage du poignet), dont les résultats sont évidemment moins constants et de moins bonne qualité.