diabète (suite)

Le diabétique est également exposé au coma hypoglycémique, surtout en cas de surdosage en insuline. Il se reconnaît par sa survenue brutale et par la possibilité de convulsions. Les réflexes sont vifs : il y a un signe de Babinski (extension du gros orteil lors de l’excitation du bord externe de la plante du pied) bilatéral. Son traitement est urgent pour éviter les séquelles neurologiques.

Autres complications du diabète

Elles sont souvent dénommées complications dégénératives. Certaines paraissent liées aux troubles de la glycémie ainsi qu’aux anomalies du cholestérol* et des lipides associées. En effet, ces constituants sont souvent anormalement élevés dans le diabète. Mais, parfois, les complications surviennent alors que le diabète est encore inapparent, ce qui permet de penser que la maladie touche beaucoup plus de métabolismes qu’il n’apparaît à première vue.

L’hypertension artérielle est fréquente. L’athérome est précoce et intense, s’accompagnant d’accidents vasculaires cérébraux, d’insuffisance coronarienne et cardiaque, d’artérite des membres avec risques de gangrène pouvant conduire à l’amputation, de signes rénaux, et il faut guetter l’apparition d’une albuminurie chez le diabétique, signe de la néphroangiosclérose. Tant que le rein est normal, le glucose est éliminé dès que le seuil d’élimination est atteint. On peut donc se fier à la glycosurie pour surveiller l’efficacité d’un régime ou d’un traitement antidiabétique. Au contraire, quand la fonction rénale est touchée, le seuil d’élimination du glucose peut s’élever et la glycosurie n’est plus un reflet fidèle des variations glycémiques.

L’examen ophtalmologique est un bon élément de surveillance du diabète. Il permet de vérifier l’état des vaisseaux artériolaires du fond de l’œil et de juger du degré de retentissement vasculaire, les altérations étant groupées sous le terme de rétinite diabétique. Il peut aussi déceler l’existence d’une cataracte, complication fréquente du diabète. Ces atteintes ont pour même conséquence une baisse importante de l’acuité visuelle, qui peut aller jusqu’à la cécité.

Les atteintes neurologiques, en dehors des accidents vasculaires cérébraux, réalisent des multinévrites dont certaines sont responsables de troubles trophiques. Les plus typiques sont les maux perforants plantaires. On peut aussi observer des troubles trophiques osseux ou articulaires. La diarrhée par accélération du transit intestinal est parfois due à une forme viscérale de multinévrite diabétique. Le prurit est un symptôme variable, mais souvent difficile à traiter. Un prurit vulvaire chez une femme jeune est assez souvent révélateur du diabète. Insistons enfin sur la fréquence et la gravité des infections. D’abord parce que les infections elles-mêmes prennent sur ce terrain un caractère aigu et extensif ou au contraire torpide, notamment la tuberculose. Ensuite parce qu’elles sont des facteurs de déséquilibre du diabète et que souvent elles déclenchent un coma.

Traitements des états diabétiques

Les traitements du diabète comprennent : a) le régime ; b) l’insuline sous toutes ses formes ; c) les sulfamides hypoglycémiants ; d) les biguanides. Il n’y a pas de traitement applicable à tous les cas de diabète. Chaque malade doit bénéficier d’un traitement adapté à sa propre maladie.

Cependant, on peut dire que, schématiquement, les diabètes juvéniles, insulinoprives avec tendance à l’acidose ne peuvent se passer d’insuline. Le régime doit éviter une trop grande restriction de glucides sous peine d’accroître le risque de cétose en laissant l’amaigrissement progresser. Les sucres doivent donc être maintenus à 200 ou 250 g par jour. L’insuline est donnée soit sous forme d’insuline ordinaire, qui nécessite trois injections quotidiennes — cette éventualité est réservée aux phases critiques de la maladie —, soit sous forme d’insuline retard ou semi-lente, en se basant sur les glycémies faites aux différentes heures de la journée ainsi que sur les glycosuries fractionnées. Les sulfamides et les biguanides ont des indications restreintes dans ces formes.

À l’opposé, le diabète du sujet pléthorique repose avant tout sur le régime. Il est d’ailleurs probable que le traitement précoce d’une obésité puisse, chez des sujets prédisposés, éviter ou, tout au moins, retarder l’apparition du diabète, tandis qu’une surcharge pondérale en précipite l’évolution. Ce régime restrictif devra être pauvre en glucides (souvent 150 g par jour), pauvre en lipides, assez riche en protides avec un total hypocalorique tenant compte, bien entendu, de la profession du sujet. Ces malades bénéficient grandement des biguanides, qui agissent sur l’action périphérique de l’insuline, mais aussi des sulfamides hypoglycémiants, qui peuvent accroître la production d’insuline et surtout mieux synchroniser cette production avec le pic glycémique. Par contre, l’insuline thérapeutique est souvent inactive, voire nocive. Elle expose à l’engraissement, aux hypoglycémies secondaires. Elle sera réservée aux menaces de coma ou aux circonstances capables de le déclencher (intervention chirurgicale, infection sévère, etc.).

Le coma diabétique est une urgence médicale. Son traitement repose avant tout sur une réhydratation massive (plusieurs litres par vingt-quatre heures) avec traitement par l’insuline, en craignant l’hypoglycémie secondaire ainsi que l’hypokaliémie, liée à l’entrée massive du potassium et du glucose dans les cellules. Le coma hyperosmolaire repose également sur une réhydratation hypotonique importante. Son pronostic est plus défavorable.

Le coma hypoglycémique doit être reconnu tôt pour éviter les complications coronariennes ou cérébrales d’un manque prolongé de glucose. Il faut savoir qu’il peut survenir alors même que la vessie renferme encore des urines contenant du glucose. L’injection intraveineuse d’une solution hypertonique de glucose entraîne une véritable résurrection du malade.

Quelle que soit leur nature (hyperglycémique, hyperosmolaire, hypoglycémique), les comas compliquant le diabète ne peuvent être traités qu’en milieu hospitalier sous surveillance médicale constante.

Par le nombre important de sujets qu’il frappe (on estime à 70 millions le nombre des diabétiques dans le monde), par la diversité des atteintes qu’il entraîne, par le grand nombre d’incapacités qu’il occasionne, le diabète est véritablement une maladie sociale qui justifie les efforts de dépistage précoce et de traitement.

J.-C. L. P.