crâne (suite)

L’étude de la base du crâne est faite par une incidence axiale (Hirtz) ; elle permet de mieux visualiser les rochers, les apophyses mastoïdes, le trou occipital, les apophyses clinoïdes antérieures et postérieures, le conduit auditif interne, la grande et la petite aile du sphénoïde, les ailes interne et externe des apophyses ptérygoïdes, mais surtout cette incidence permet l’étude d’un certain nombre des trous de la base, en particulier le trou déchiré antérieur, le trou ovale, le trou petit rond, le canal carotidien, le trou déchiré postérieur et enfin, en avant du trou occipital, la coupe optique de l’apophyse odontoïde.

Toutes ces incidences sont difficiles à étudier, car les superpositions ne permettent pas de dégager avec précision les différentes structures qui composent le crâne ou en font partie. On peut cependant, par des incidences spéciales dites « analytiques », centrer l’étude sur n’importe quelle formation crânienne, en s’aidant au besoin, pour mieux affiner l’étude, de coupes tomographiques.

Pathologie

L’os crânien n’échappe ni à la pathologie générale ni à la pathologie osseuse. Mais il est rare qu’une maladie osseuse générale reste localisée au niveau du crâne. L’atteinte crânienne fait le plus souvent partie d’un ensemble. Ainsi, le crâne peut être le siège de déminéralisation soit de type ostéoporotique (ostéoporose), soit de type ostéomalacique (ostéomalacie). Le rachitisme par carence en vitamine D est responsable du craniotabès, dans lequel on peut déprimer au doigt le centre des os pariétaux ou occipitaux avec la même impression que celle qui est produite par l’enfoncement d’une balle de Ping-Pong. Bien d’autres maladies ont une traduction au niveau du crâne : remaniement osseux de la maladie de Paget, lacunes « à l’emporte-pièce » du myélome multiple. Enfin, les os du crâne peuvent être, comme tout autre tissu, le siège de tumeurs, qu’elles soient bénignes ou malignes et, dans ce cas, primitives ou secondaires.

Les malformations du crâne

Elles s’intègrent parfois dans un ensemble plus complexe d’anomalies diffuses touchant d’autres parties du squelette, voire d’autres organes. Les malformations crâniennes les plus fréquentes semblent pouvoir s’expliquer par un mécanisme de synostose (soudure) précoce des sutures des os du crâne. Il en résulte un développement cranio-cérébral compensateur dirigé perpendiculairement à la direction de la synostose prématurée. Tout peut se borner à une anomalie morphologique disgracieuse ou, au contraire, s’accompagner de signes de souffrance du contenu crânien. La plupart de ces anomalies sont génotypiques.

La scophocéphalie, ou « crâne en barque retournée », provient de la synostose prématurée de la suture sagittale interpariétale, la brachycéphalie exagérée résulte de la synostose prématurée de la suture coronale, et une trigonocéphalie de la synostose prématurée de la suture métopique interfrontale, responsable d’un crâne triangulaire.

L’acrocéphalie, ou oxycéphalie, due à une synostose prématurée des sutures sagittale et coronale, oblige le crâne à se développer dans le sens vertical : d’où le « crâne en tour », ou « crâne en pain de sucre ». Cette malformation fait courir un grand risque par compression des nerfs optiques.

Les termes de méningocèles crâniennes et de méningo-encéphalocèle désignent une lésion congénitale caractérisée par l’issue, hors du crâne, des feuillets méningés seuls ou accompagnés de tissu cérébral protégés par des membranes, voire par les seuls téguments. Les méningocèles ont deux localisations électives : la région occipitale et la région naso-frontale, naso-orbitaire ou naso-pharyngée. La méningocèle n’est formée que de la méninge molle et contient du liquide céphalo-rachidien sans tissu encéphalique ; la méningo-encéphalocèle contient en plus du tissu nerveux presque toujours pathologique.

L’hydrocéphalie est due à un déséquilibre entre le volume de la boîte crânienne et les liquides qu’elle contient. L’augmentation progressive et anormale de ces liquides entraîne une hyperpression intracrânienne, responsable chez l’enfant d’une disjonction des sutures, et un développement anormal dans toutes les directions des dimensions du crâne. Il existe trois grands mécanismes à cette hydrocéphalie : hypersécrétion, obstacle à l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, impossibilité de résorption du liquide.

Fractures du crâne

L’architecture très particulière du crâne intervient pour expliquer l’apparition d’une fracture, et ce n’est pas tant la violence du choc qui compte que le point d’impact de celui-ci. Ainsi, un choc sur le vertex n’entraînera de fracture que s’il est violent, réalisant alors parfois un véritable éclatement de la boîte crânienne. Par contre, s’il est insuffisant pour provoquer une lésion du crâne, il peut très bien entraîner des fractures du rachis cervical, dans l’axe duquel il a porté. Les traits de fracture de la voûte sont parfois irradiés vers la base et, suivant qu’ils sont frontaux, pariétaux ou occipitaux, ils peuvent irradier vers l’étage antérieur, moyen ou postérieur. Le crâne de l’enfant, voire du nourrisson, pourtant beaucoup plus mince que celui de l’adulte, paraît résister à des chocs beaucoup plus violents. Cela semble dû à son élasticité plus grande. Ce qui importe le plus en général, ce n’est pas tant la lésion osseuse proprement dite que les lésions cérébrales sous-jacentes qui lui sont secondaires ou associées. Si le trait de fracture se produit habituellement du côté de l’impact, les lésions cérébrales peuvent fort bien, par contrecoup, être plus importantes au niveau de l’hémisphère opposé. La fracture, cependant, peut être responsable de lésion directe par embarrure (enfoncement d’un fragment osseux qui vient comprimer les tissus sous-jacents ou y pénétrer : méninges, cerveau).

Symptômes

• Les fractures de la voûte sont parfois bilatérales, multiples, réalisant de véritables fracas de la boîte crânienne, déterminant de volumineux hématomes qui diffusent sous le scalp du cuir chevelu et à la face. La radiographie seule en permet véritablement le diagnostic.