circulation (suite)

Une oblitération segmentaire d’un vaisseau peut aussi être traitée par le pontage de la zone oblitérée avec une veine ou une prothèse textile ou plastique inerte. Cette intervention, primitivement conçue et réalisée pour l’artérite des membres inférieurs (J. Kunlin, 1947), s’applique maintenant à toutes les artères de calibre suturable (artères rénales, digestives, cérébrales et, en dernier lieu, coronaires), mais aussi aux veines caves et iliaques.

• La suppléance mécanique du cœur peut être assurée pendant la réalisation d’une intervention chirurgicale sur un cœur ouvert ou immobile. Dans certains cas (opérations aortiques extra-cardiaques), on peut utiliser une circulation extra-corporelle simplifiée. Le sang oxygéné est prélevé dans l’oreillette gauche et réinjecté par une pompe dans l’aorte ou l’artère fémorale. On parle alors de shunt pulsé. Presque toujours, la suppléance assurée est celle de la fonction du cœur droit, de la petite circulation et du cœur gauche (cœur-poumon artificiel).

• Le cœur-poumon artificiel.
C’est essentiellement aux Américains John H. Gibbon d’une part et Clarence Walton Lillehei d’autre part que revient le mérite de la mise au point des cœurs-poumons artificiels, grâce auxquels, dès 1955, ont pu être réalisées les premières interventions à cœur ouvert sous circulation extra-corporelle (C. E. C).

Le schéma d’une C. E. C. comprend, installés en série :
1. une ligne veineuse, dont le départ est une ou deux canules installées dans les veines caves et l’oreillette droite. Le retour du sang veineux peut se faire simplement par gravité en surélevant le malade au-dessus du poumon artificiel, ou par aspiration à l’aide d’une pompe ;
2. un oxygénateur, dans lequel le sang veineux est saturé en oxygène. Cela ne peut être réalisé que grâce à une grande surface de contact sang-gaz. Deux types d’oxygénateurs sont actuellement utilisés couramment : a) les oxygénateurs à disques mis au point par le Suédois V. O. Björk (une série de disques verticaux entraînés par un axe horizontal plongent partiellement dans un bac de sang. En tournant, ils entraînent à leur surface une mince pellicule de sang constamment renouvelée) ; b) les oxygénateurs utilisant le barbotage d’oxygène dans le sang, dérivés des travaux de W. D. Clark ;
3. une ligne artérielle passant à travers une pompe à galets et gagnant une artère fémorale ou l’aorte. Quand le chirurgien interrompt la continuité aortique, la ligne artérielle doit être divisée. On peut avoir ainsi un branchement vers les artères coronaires et un branchement vers les artères cérébrales.

Un échangeur thermique, placé sur la ligne artérielle, permet de refroidir ou de réchauffer le sang à volonté.

• Les risques. Les problèmes posés par la C. E. C. sont liés aux traumatismes et aux modifications que subit le sang.
1. La destruction des éléments figurés du sang (globules rouges, plaquettes, parfois globules blancs). Les globules rouges sont rompus par le choc sur les irrégularités pariétales ou dans les turbulences, dans les oxygénateurs ou dans les pompes. Il en résulte une hémolyse. Les plaquettes diminuent rapidement en nombre et en qualité. Il en sera ainsi tant qu’on n’aura pas trouvé pour les parois des tuyaux un matériau ayant les propriétés de l’endothélium vasculaire.
2. Les embolies. Le risque d’embolie artérielle cruorique par injection de caillots fibrineux formés dans le cœur-poumon artificiel est rendu inexistant par l’héparine. Avec ce produit, le sang est rendu absolument incoagulable pendant toute la durée de la C. E. C. À la fin de celle-ci, l’héparine est neutralisée par son antidote : le sulfate de protamine.

Le risque d’embolie gazeuse a été beaucoup plus difficile à juguler, surtout dans les oxygénateurs par barbotage. Il est actuellement prévenu en filtrant le sang à la sortie de l’oxygénateur dans des éponges siliconées qui abaissent considérablement la tension superficielle.

Il est encore une variété d’embolie que l’on ne peut prévenir au cours des C. E. C, c’est celle des multiples agrégats microscopiques de lipides et de protides qui se forment par dégradation des constituants plasmatiques. Ces dégradations résultent non seulement de la destruction des éléments figurés, mais aussi de l’action des forces de tension superficielle au contact des parois des tuyaux et du gaz de l’oxygénateur.

Pour toutes ces raisons, les C. E. C. ne doivent pas durer plus de trois heures. Des améliorations sont constamment apportées pour diminuer les traumatismes. Il en est ainsi des oxygénateurs à membrane, dans lesquels le sang reste séparé du gaz de l’oxygénateur par une membrane comme au niveau des poumons naturels.

• L’assistance cardio-circulatoire mécanique est destinée à suppléer aux insuffisances ventriculaires gauches aiguës.

Les ventricules implantables, mis en parallèle entre oreillette gauche et aorte, sont destinés à un fonctionnement prolongé. La pompe y est pneumatique. Ils ne sont traversés que par une partie du débit cardiaque.

Le principe de la contre-pulsation artérielle est en fait le plus utilisé par ces recherches. Il consiste à abaisser la pression contre laquelle le ventricule lutte lors de son éjection systolique, donc à diminuer le travail du ventricule gauche et à élever la pression artérielle pendant la diastole, de façon à obtenir une pression artérielle moyenne normale. Cela nécessite un appareillage synchronisé au ventricule gauche. Cet appareil peut être extracorporel : un réservoir branché sur une artère fémorale. Il peut être implantable, c’est-à-dire constituer un véritable ventricule auxiliaire mis en série sur l’aorte. Plus pratique est l’utilisation d’une sonde avec ballonnet montée à partir d’une artère fémorale dans l’aorte thoracique. Son gonflement pendant la diastole augmente la pression aortique, son dégonflement pendant la systole abaisse la pression systolique.