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greffe

Greffe de peau
Greffe de peau

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Transfert, sur un malade receveur, d'un greffon constitué de cellules, d'un tissu, d'une partie d'organe ou d'un organe entier.

La greffe de cellules ou de tissu est techniquement simple : injection intraveineuse de cellules (greffe de moelle osseuse) ou application locale d'un tissu (greffe de peau, de tissu osseux, de cornée).

Si la greffe concerne un ou plusieurs organes (cœur, foie, poumon, pancréas, rein, intestin grêle), il faut rétablir la continuité de la circulation sanguine en abouchant chirurgicalement les vaisseaux (artères et veines) du receveur à ceux du greffon. On parle alors de transplantation d'organe, ou multiorgane (greffe cœur-poumon-foie, par exemple). Les transplantations orthotopiques consistent à retirer l'organe malade puis à mettre à la place le greffon, qui se trouve donc dans sa situation anatomique naturelle ; elles sont pratiquées sur le cœur, le foie, le poumon. Les transplantations hétérotopiques consistent à transplanter le greffon plus ou moins loin de sa position naturelle, l'organe malade restant en place ; c'est la technique employée dans la greffe du rein ; elle est exceptionnellement utilisée aussi pour le foie et le cœur.

Une autre classification des greffes est fondée sur l'origine du greffon.

L'autogreffe consiste à prélever le greffon sur le malade lui-même. Elle est réalisable avec de la moelle osseuse, de la peau, du tissu osseux, des segments de nerfs, de tendons ou de vaisseaux. L'intérêt de cette technique est qu'elle ne présente, naturellement, aucun risque de rejet du greffon par le système immunitaire du receveur.

L'allogreffe consiste à prélever le greffon sur une autre personne, en général en état de mort cérébrale. Elle est utilisée dans les greffes de tissu (moelle osseuse, peau, tissu osseux, fragments de tendons ou de vaisseaux, cornée) et dans les transplantations d'organe. Le problème posé par cette technique est que le système immunitaire du receveur, différent de celui du donneur, tend à rejeter le greffon. Dans le cas particulier de la greffe de moelle osseuse, le phénomène inverse peut survenir, la moelle générant des cellules immunitaires qui, identifiant l'organisme du receveur comme différent de celui dont elles sont issues, se retournent contre lui. Cependant, depuis quelques années, les progrès considérables réalisés dans la sélection du donneur et dans la lutte contre le rejet grâce aux immunosuppresseurs ont donné un nouvel essor à l'allogreffe, au point que le problème crucial devient, pour certains organes, le nombre insuffisant de donneurs par rapport aux demandes.

C'est pourquoi pour les organes pairs (reins) ou susceptibles d'être divisés (foie), ou pour la moelle osseuse, le prélèvement peut être fait, à certaines conditions très strictes, chez un donneur vivant. Dans le cas du foie, la bipartition, c'est-à-dire la séparation du greffon en deux parties, permettant d'en faire bénéficier deux receveurs, est pratiquée autant que possible. Des greffes plus complexes de mains et de visage ont été effectuées ces dernières années. Ces prouesses médicales sont cependant encore rares. Par ailleurs, les recherches menées dans le domaine de la xénogreffe, qui est la transplantation chez l'homme d'un organe animal, n'ont pas encore d'application clinique.

Déroulement

Les greffes d'organes (rein, cœur, foie, poumon) nécessitent l'inscription du patient sur une liste d'attente, sauf pour les urgences (définies à partir de critères très précis). La période d'attente est souvent longue (plusieurs mois) avant l'obtention de l'organe le plus compatible sur le plan immunologique, et sur le plan morphologique (volume de l'organe) pour le cœur et le poumon. Pour la greffe elle-même, la durée d'hospitalisation est en général brève (3 semaines) mais peut être prolongée jusqu'à 2 ou 3 mois lorsque surviennent des complications (rejet, notamment). Par la suite, un traitement immunosuppresseur est indispensable, accompagné d'une surveillance médicale rigoureuse.

Voir : allogreffe, autogreffe, hétérogreffe, histocompatibilité, revascularisation.

Rejet de greffe

Rejet de greffe



Le rejet de greffe résulte d'une incompatibilité entre le système immunitaire du receveur et celui du donneur.

Ce phénomène a été constaté dès les premières tentatives de greffes, alors même qu'on ne pouvait en expliquer le mécanisme. Les conditions d'une compatibilité immunologique entre le receveur et l'organe du donneur ont été précisées dans les années 1960. L'influence directe, sur l'intensité du rejet, des antigènes définis dans le système d'histocompatibilité HLA (Human Leucocyte Antigens [antigènes leucocytaires humains]) a été mise en évidence : plus le système du receveur et celui du donneur sont proches, plus le greffon a de chances d'être toléré.

Au cours du rejet de greffe, le système immunitaire du receveur synthétise des anticorps ou produit des lymphocytes T cytotoxiques pour détruire le greffon. On distingue trois types de rejet.

Le rejet suraigu survient immédiatement après la transplantation et aboutit à la perte du greffon. Il se produit lorsque le receveur possède déjà des anticorps contre les antigènes HLA du donneur. Ce type de réaction s'observe aussi quand donneur et receveur sont de groupes sanguins ABO différents. Il n'existe pas actuellement de traitement capable de combattre de tels rejets ; leur prévention repose sur la recherche du meilleur appariement entre le groupe immunologique du donneur et celui du receveur à l'aide d'examens réalisés juste avant l'intervention.

Le rejet aigu est un phénomène quasi constant, d'intensité variable, dû à l'action des lymphocytes T cytotoxiques. Il survient en général le 7e jour après la transplantation et se traduit par une perturbation du fonctionnement de l'organe transplanté : on observera ainsi, sur un rein greffé, une insuffisance rénale aiguë, la biopsie rénale confirmant les lésions. Plusieurs épisodes de rejet aigu peuvent se succéder après une greffe. Ce type de rejet est prévenu et combattu par l'association de plusieurs médicaments immunosuppresseurs (anticorps monoclonaux, corticostéroïdes, ciclosporine, azathioprine, tacrolimus [FK 506]), administrés à fortes doses. On espère beaucoup d'autres médicaments plus spécifiques et responsables de moins d'effets indésirables, encore à l'étude.

Le rejet chronique, d'autant plus précoce que les rejets aigus ont été nombreux, consiste en une lente détérioration fonctionnelle du greffon, aboutissant en quelques années ou dizaines d'années à la perte de l'organe transplanté. Les médicaments immunosuppresseurs permettent de ralentir cette évolution, mais ne réussissent pas à supprimer totalement le processus de rejet.