dossier médical

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Ensemble des informations médicales réunies sur un patient.

Le dossier médical d’un patient est une obligation réglementaire relative aux soins donnés en hospitalisation. Il contient des informations personnelles, administratives et médicales, qui ont un caractère confidentiel, mais qui peuvent être communiquées directement au patient lorsqu’il en fait la demande, dans des conditions prévues par la loi. Les tiers ne peuvent y avoir accès. En cas de décès du patient, les ayants droit (généralement les héritiers) peuvent faire valoir un droit d’accès restreint. Les dossiers sont archivés à l’hôpital avec des délais de conservation définis pouvant atteindre plusieurs dizaines d’années.

La composition du dossier médical est définie par décret, ainsi que les pièces communicables. Pour chaque hospitalisation, le dossier médical rend compte du motif de l’hospitalisation, de la prise en charge réalisée avec les constatations de l’examen clinique, des examens complémentaires, des traitements prescrits, des gestes effectués, notamment en cas d’intervention chirurgicale.

La communication du dossier médical au patient est habituellement demandée dans le but d’assurer la continuité des soins, avec le concours d’un autre praticien ; parfois à titre d’information. La demande est à adresser à la direction de l’hôpital par lettre recommandée avec accusé de réception, avec un justificatif d’identité et en prévoyant un délai de réponse. La loi prévoit la consultation gratuite sur place (sur rendez-vous) ou la délivrance de copies (éventuellement facturées). Mais la lisibilité et la compréhension des termes médicaux du dossier peuvent conduire à solliciter l’intermédiaire du médecin traitant ou d’une personne de confiance désignée à cet effet.