PATHOLOGIE

— Les affections respiratoires touchant les fumeurs sont principalement représentées par la bronchite chronique, obstructive ou non. Celle-ci peut évoluer vers l'emphysème et l'insuffisance respiratoire chronique.

— Les cancers du fumeur sont représentés avant tout par le cancer bronchique, dont l'apparition suit l'évolution de la consommation de tabac avec un décalage d'une vingtaine d'années. Le risque de cancer bronchique croît avec l'intensité du tabagisme, la durée en années du tabagisme étant cependant plus déterminante encore que la quantité fumée par jour dans l'apparition de cette maladie : plus le début d'un tabagisme a été précoce, plus le risque de développer un cancer bronchique apparaît tôt. La notion répandue de « petit fumeur ne courant aucun risque » est donc erronée : il n'existe pas de seuil au-dessous duquel le risque d'être atteint par un cancer bronchique serait nul. Les cancers de la bouche (cigarettes, fumeurs de pipe, chiqueurs), du rhinopharynx, du larynx et de l'œsophage sont également, dans de très nombreux cas, provoqués par la consommation de tabac, le risque étant renforcé par l'alcool. De très nombreux autres cancers (cancer de la vessie, cancer du col utérin, cancer du sein, cancer du rein, cancer du pancréas, cancer du côlon) sont associés au tabagisme.

— Les maladies cardiovasculaires sont dues à l'oxyde de carbone, qui perturbe l'oxygénation des tissus, entraînant une élévation du risque de maladies coronariennes (angor, infarctus du myocarde), d'athérosclérose de l'aorte (anévrysme) et d'artérite des membres inférieurs. Le risque cardiaque augmente si le tabagisme s'associe à d'autres facteurs de risque vasculaire tels que l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie ou les contraceptifs oraux (pilule). Le risque d'artérite est plus élevé chez les diabétiques. Lorsque la sclérose vasculaire touche le cerveau, elle peut entraîner un accident vasculaire cérébral.

— Les autres affections aggravées par la consommation de tabac sont principalement l'ulcère duodénal, l'ulcère gastrique, la maladie de Crohn, l'ostéoporose et les hernies (liées à la toux du fumeur). Il est par ailleurs à noter que le poids corporel des fumeurs est inférieur à celui des non-fumeurs mais avec une répartition différente des graisses. Le tabagisme diminue la fertilité ; il est toxique au cours de la grossesse pour le fœtus et pour le nourrisson.

La dépendance au tabac

La connaissance des risques encourus ne suffit pas à convaincre un fumeur d'arrêter le tabac ; même les victimes d'intoxication tabagique sont encore nombreuses à continuer à fumer : les patients ayant eu un infarctus du myocarde et ayant alors arrêté rechutent dans plus de 50 % des cas dans les semaines ou les mois qui suivent la sortie de l'hôpital ; près de 80 % des personnes atteintes de bronchopneumopathies chroniques obstructives fument toujours. Ces attitudes apparaissent incompréhensibles aux non-fumeurs. On a cru pendant longtemps que l'usage du tabac était une simple habitude accompagnée de fortes composantes psychologiques et sociales ; la volonté devait alors suffire pour obtenir l'arrêt du tabac ; on sait maintenant qu'il n'en est rien. Le tabac induit une véritable dépendance.

— Les effets de la nicotine. La nicotine est la principale substance responsable de cette dépendance. La molécule de nicotine ressemble à celle de l'acétylcholine, un neurotransmetteur très important. Elle exerce ses fonctions en se fixant sur les récepteurs spécifiques (structures chimiques se trouvant à la surface des cellules) de l'acétylcholine. Ces récepteurs sont présents dans plusieurs zones cérébrales, notamment dans celle où se situe le « système de récompense », source de la sensation de plaisir, sur lequel agissent toutes les drogues. La nicotine est absorbée de façon différente suivant le mode de consommation du tabac ; avec la cigarette, en particulier, il y a inhalation de la fumée, absorption très rapide de la nicotine dans les alvéoles pulmonaires et fixation en moins de 10 secondes sur les récepteurs de l'acétylcholine, avec apparition des signes qu'elle provoque : accélération du pouls, élévation de la tension artérielle et surtout effets psychologiques responsables de la dépendance.

— L'effet renforçateur. Tout comportement est d'abord appris, puis peut être renforcé par deux types de mécanismes. Il y a un renforcement positif si le comportement s'accompagne de sensations ressenties comme positives et gratifiantes par l'individu, ce qui est le cas avec la nicotine : plaisir, détente dans les moments agréables, stimulation lors d'un travail intellectuel difficile à réaliser, effet tranquillisant et antidépresseur dans les moments de stress. En outre, l'effet renforçateur est d'autant plus grand que l'intervalle entre le geste et la sensation est plus court et plus souvent renouvelé, ce qui se passe avec la cigarette. Chaque bouffée réalise un « shoot » de nicotine et exerce un effet renforçateur maximal ; cela explique que la cigarette soit devenue le mode quasi exclusif de l'usage du tabac ; c'est également le plus dangereux, car toutes les substances toxiques arrivent jusqu'aux poumons et pénètrent massivement dans l'organisme.

— La dépendance physique. Dans une seconde période, après plusieurs années de tabagisme, survient la dépendance physique. Le fumeur fume non seulement pour obtenir les sensations agréables liées à la nicotine, mais aussi pour éviter les sensations désagréables dues au manque, avec une pensée obsédante de la cigarette, une pulsion irrésistible de refumer. C'est le renforcement négatif du comportement.

SEVRAGE DU TABAC

L'arrêt de la consommation de tabac diminue les risques d'apparition des maladies liées au tabagisme : il est donc toujours temps pour un fumeur de s'arrêter. Sans motivation forte, il est illusoire d'espérer un arrêt durable. Différentes méthodes peuvent aider le fumeur au cours du sevrage. Certaines, qui font appel à des substituts de la nicotine (gomme et timbre transdermique à la nicotine) délivrés à présent sans prescription médicale, permettent aux grands fumeurs d'arrêter de fumer sans ressentir les troubles que peut occasionner le manque. Toutefois, cet apport nicotinique ne doit pas être présenté comme un remède miracle et doit s'accompagner d'un soutien par le médecin ou le tabacologue, faute duquel les chances d'un arrêt durable sont nulles. L'administration de bupropion (antidépresseur agissant sur la dépendance à la nicotine) ou plus récemment de varénicline (agissant sur des récepteurs nicotiniques) semblent aussi efficaces que les substituts nicotiniques. Les thérapies comportementales et cognitives aident à corriger la dépendance comportementale et psychologique.

   Une prise de poids peut accompagner le sevrage. Elle est due, d'une part, à un phénomène de compensation, d'autre part à l'interruption de l'apport de nicotine (celle-ci diminuant l'épaisseur et les sécrétions de la muqueuse gastrique, l'appétit de l'ancien fumeur a en effet tendance à augmenter) et nécessite des mesures diététiques adaptées.

PRÉVENTION

Compte tenu de la difficulté d'arrêter de fumer, il est essentiel de réduire l'initiation au tabagisme, qui se produit habituellement vers l'âge de 10-12 ans. Les pays qui ont mis en place une politique publique de réduction du tabagisme (Norvège, Grande-Bretagne, France, Canada, Australie) ont obtenu des résultats significatifs (chute de la consommation de tabac puis réduction de la fréquence des maladies liées au tabagisme, notamment du cancer bronchique). Un tel programme doit être conduit sur plusieurs dizaines d'années et associer les mesures suivantes :

— interdiction de toute forme de publicité, qu'elle soit directe ou indirecte (parrainage d'événements sportifs) ;

— interdiction du tabagisme dans les lieux collectifs clos de façon à protéger les non-fumeurs ;

— augmentation du prix des cigarettes ;

— programmes d'information et d'éducation du public.

TABAGISME PASSIF

Il concerne les personnes non fumeuses vivant ou travaillant dans l'entourage d'un ou de plusieurs fumeurs. Ainsi, les enfants soumis au tabagisme des parents peuvent être victimes d'affections respiratoires (rhinopharyngites, bronchites, asthme, angines) ainsi que de conjonctivites ou d'otites. Chez l'adulte, le tabagisme passif se traduit par un risque accru de cancer bronchique et d'affections cardiovasculaires. On a pu estimer à 500 morts par an le nombre de victimes du tabagisme passif.

Voir : acétylcholine, dépendance, neurotransmetteur, nicotine, syndrome de sevrage, sevrage d'un toxique.

Différents types de fumeurs

Consommation et dépendance. Les fumeurs consommant moins de 5 cigarettes par jour ont une dépendance comportementale, souvent liée à la pression sociale et à l'environnement. Ils peuvent arrêter seuls et sans signes de sevrage dès qu'ils sont décidés. Les fumeurs consommant entre 5 et 20 cigarettes par jour, parfois plus, ont une dépendance comportementale et psychologique liée aux propriétés psychoactives de la nicotine, voire une dépendance physique. Les fumeurs consommant plus de 20 cigarettes par jour ont toujours cette dépendance physique, à l'origine de signes de manque nicotinique lors du sevrage. Ils ont de grandes difficultés pour cesser de fumer. Tout arrêt est suivi d'une sensation de manque, avec nervosité et irritabilité, expliquant les échecs à court terme. L'association à d'autres conduites addictives comme l'alcool, le cannabis, est fréquente, notamment chez les jeunes ; il s'y ajoute dans près de 50 % des cas la coexistence d'états anxiodépressifs.

Tabac et poids. La nicotine a une action sur le métabolisme général et sur l'appétit : elle augmente les dépenses caloriques et elle se comporte comme un « coupe-faim » extrêmement efficace. Aussi, pour certains, le tabagisme sert-il à réguler le poids. L'arrêt de la cigarette peut conduire à une prise de poids. Cet effet de surcharge pondérale à l'arrêt du tabac est bien connu des fumeurs et peut constituer un motif pour ne pas arrêter ou pour reprendre les cigarettes, afin de perdre le poids acquis. D'où l'intérêt d'accompagner le sevrage du tabac de mesures diététiques adaptées.

Tabagisme au féminin. L'organisation mondiale de la santé (O.M.S) estime que, dans les pays industrialisés, une proportion croissante des 3 millions de morts annuelles liées à l'usage du tabac atteint les femmes en raison « des conséquences spécifiques du tabagisme sur la santé de la femme et de ses enfants ». On estime en effet que le risque de mortalité cardiovasculaire est multiplié par 10 chez les femmes qui fument et utilisent la pilule contraceptive. Lorsque la femme est enceinte, le tabagisme accroît en outre le risque d'avortement spontané et de retard de croissance et de développement de l'enfant. Enfin, à la ménopause, les fumeuses sont exposées à un risque accru d'ostéoporose.