procréation médicalement assistée

Ensemble des techniques permettant à un couple infertile de concevoir un enfant.

Synonyme : aide médicale à la procréation (A.M.P.).

Insémination artificielle

Cette technique, qui consiste à déposer du sperme dans l'utérus d'une femme, peut être réalisée avec du sperme de donneur – on parle d'insémination artificielle avec donneur (I.A.D.) – ou avec du sperme du conjoint : insémination artificielle avec sperme du conjoint (I.A.C).

   L'insémination artificielle avec donneur est employée lorsque la cause de l'infertilité est masculine, par absence ou anomalies des spermatozoïdes, ou lorsque l'homme risque de transmettre une maladie héréditaire grave. L'insémination artificielle avec sperme du conjoint est utilisée lorsque la qualité du sperme est insuffisante : il faut alors, après recueil de ce dernier, l'améliorer par certaines techniques physiques. Elle est également pratiquée lorsque la cause de la stérilité se situe au niveau du col de l'utérus, le fait de déposer le sperme dans la cavité utérine même permettant de résoudre la cause cervicale (absence de glaire) de l'infertilité.

Fécondation in vitro

Cette technique consiste à réunir dans une éprouvette un ovule (gamète femelle) et un spermatozoïde (gamète mâle) et à réimplanter dans l'utérus, après fécondation, le ou les embryons au stade de 4 à 8 cellules, voire à un stade plus avancé. La fécondation in vitro comporte 4 étapes.

— La première étape consiste à réaliser lors d'un cycle menstruel une stimulation ovarienne à l'aide d'inducteurs de l'ovulation qui provoquent le développement de plusieurs follicules et donc de plusieurs ovules par cycle.

— La deuxième étape consiste à recueillir les gamètes. Les gamètes mâles sont obtenus par recueil du sperme après masturbation. Les gamètes femelles sont obtenus par ponction des ovaires stimulés. Cette ponction s'effectue éventuellement sous anesthésie (locale ou générale), par voie vaginale, et sous contrôle échographique. Cette ponction dure de 10 à 20 minutes.

— La troisième étape, qui se déroule le même jour que le recueil des gamètes, consiste à réaliser la fécondation en mettant en contact dans l'éprouvette les spermatozoïdes et les ovules recueillis. On obtient ainsi, 48 heures plus tard, un ou plusieurs embryons.

— La quatrième étape consiste à transférer dans l'utérus ce ou ces embryons.

EN QUOI CONSISTE LA P.M.A. ?

Le terme de procréation médicalement assistée, ou P.M.A., désigne l'ensemble des procédés qui permettent d'aboutir à la fusion d'un ovule et d'un spermatozoïde humains du fait d'une intervention médicale, et non d'une relation sexuelle. Les techniques utilisées sont l'insémination artificielle, qui résulte de l'introduction de sperme, recueilli par masturbation, dans l'appareil génital féminin à l'aide d'un cathéter d'insémination, et la fécondation in vitro suivie du transfert de l'embryon (F.I.V.E.T.E., ou fivette), qui consiste en la fusion, hors de l'organisme, d'un ovule et d'un spermatozoïde, suivie du transfert de l'œuf ainsi obtenu dans l'utérus maternel. Traitement de la stérilité, la P.M.A. permet aussi à certains couples d'éviter de transmettre une grave maladie héréditaire en recourant au diagnostic génétique pré-implantatoire ou à un don de sperme ou d'ovules.

L'évaluation du couple stérile

Consulter un service spécialisé pour avoir un enfant ne se justifie que si aucune grossesse n'est survenue après un minimum d'un an de rapports sexuels réguliers non protégés (définition « standard » de la stérilité en médecine), sauf si un facteur évident de stérilité est d'emblée détectable. On propose alors au couple une évaluation, bilan qui permettra de déterminer les causes de la stérilité et de choisir la technique adaptée.

Déroulement de l'évaluation

Après un entretien avec les deux partenaires et leur examen clinique, on effectue un bilan sanguin ainsi qu'un examen de la glaire cervicale et du sperme (spermogramme), et on demande à la femme de noter chaque matin sa température, afin d'évaluer les différentes phases de son cycle et de savoir si elle ovule normalement. Les résultats orientent le choix d'examens complémentaires : ainsi, en l'absence d'anomalies importantes du spermogramme, on effectue une radiographie de la cavité utérine et des trompes. Si celle-ci est normale, on procède à d'autres examens qui permettent de déceler une pathologie des ovaires et de l'utérus, comme une échographie du pelvis, et d'évaluer si l'interaction glaire cervicale-sperme s'effectue normalement (test postcoïtal, examen au microscope d'un prélèvement de sécrétions vaginales après rapport sexuel). En l'absence de résultats anormaux, de nouveaux examens peuvent être requis, comme des dosages sanguins hormonaux, une cœlioscopie ou une hystéroscopie.

L'INSÉMINATION ARTIFICIELLE

La première communication écrite concernant une naissance après insémination artificielle remonte à 1799. Le médecin britannique John Hunter, consulté par un homme atteint d'hypospadias (une malformation de l'urètre), lui conseilla de récolter son sperme dans une seringue chaude au moment du rapport sexuel puis de le déposer dans le vagin de sa femme. Aujourd'hui, l'insémination artificielle est pratiquée avec le sperme du conjoint ou celui d'un donneur. Dans certains cas, elle nécessite un traitement préalable de l'éjaculat par séparation des spermatozoïdes du liquide séminal (lequel contient des substances inhibitrices du pouvoir fécondant des spermatozoïdes), ou par tri et récupération des spermatozoïdes les plus mobiles (test de migration suivie).

Insémination intravaginale (I.I.V.)

Elle consiste à introduire le sperme du conjoint au fond du vagin de sa femme à l'aide d'une seringue. C'est une méthode rarement employée, indiquée dans certains cas d'impuissance (troubles de l'érection, éjaculation prématurée) après échec d'une sexothérapie. L'I.I.V. peut être pratiquée à domicile par le couple lui-même (auto-insémination).

Insémination intracervicale (I.I.C.)

Cette méthode consiste à déposer le sperme du conjoint au niveau du col utérin à l'aide d'une canule ; le surplus peut être déposé dans une cape cervicale qu'on laisse en place pendant 6 à 8 heures. L'I.I.C. est indiquée en cas de test postcoïtal négatif, si toutefois les spermatozoïdes pénètrent convenablement la glaire cervicale en test de laboratoire, mais aussi en cas d'impuissance, d'hypospadias ou d'anomalie dans la production du sperme (diminution du nombre de spermatozoïdes, par exemple).

Insémination intra-utérine (I.I.U.)

L'I.I.U. consiste à introduire le sperme du conjoint dans la cavité utérine à l'aide d'une canule souple. L'I.I.U. est le type d'insémination le plus utilisé dans les inséminations avec sperme du conjoint. Elle est indiquée en cas de stérilité immunologique (présence d'anticorps antispermatozoïdes dans la glaire cervicale ou dans le sperme), d'éjaculation rétrograde (dans la vessie), de diminution du nombre de spermatozoïdes mobiles dans le sperme, de stérilité liée à une pathologie du col de l'utérus.

L'insémination artificielle avec sperme de donneur (I.A.D.)

L'I.A.D., qui consiste à déposer des paillettes du sperme d'un donneur, à l'aide d'un pistolet, dans la glaire cervicale, permet le plus souvent de pallier une stérilité masculine incurable ; beaucoup plus rarement (dans 5 % des cas), elle est indiquée en cas de risque élevé de maladie grave pour la descendance résultant d'un défaut génétique paternel. Les donneurs sont soigneusement sélectionnés afin d'éviter toute possibilité de transmission d'une maladie héréditaire ou infectieuse. La congélation du sperme dans de l'azote liquide (cryoconservation) pendant au moins six mois avant utilisation permet de prévenir le risque d'utilisation d'un sperme infecté par le V.I.H. (virus du sida). Pour chaque couple, le choix du donneur est fait selon des critères ethniques et morphologiques tels que la couleur de la peau, des cheveux et le groupe sanguin.

LA FÉCONDATION IN VITRO

Technique complexe, la fivette nécessite que le couple demandeur en accepte préalablement les contraintes, d'autant qu'il est souvent nécessaire de procéder à plusieurs tentatives.

L'indication première de la fivette est une stérilité féminine incurable liée à une affection des trompes de Fallope ; mais on peut aussi y recourir en cas de stérilité masculine liée à une production de sperme en quantité insuffisante, ou de mauvaise qualité, alors que les autres traitements ont échoué. Comme l'insémination artificielle, la fécondation in vitro peut être pratiquée avec des ovules et du sperme provenant des conjoints, mais aussi avec ceux de donneurs (don de sperme ou d'ovules).

Les contraintes de la fivette

Dans un premier temps, on stimule les ovaires de la patiente, afin de récolter le plus d'ovocytes possible, en lui administrant des hormones, les gonadotrophines, puis des gonadotrophines chorioniques, qui favorisent la phase finale de maturation des follicules (lesquels contiennent les ovules) ; le développement des follicules est contrôlé par dosages hormonaux et échographies répétés. La deuxième phase consiste en une ponction des ovules. Aujourd'hui, cette ponction est le plus souvent effectuée par voie transvaginale et sous contrôle échographique, sous anesthésie générale ou locale. Le troisième stade, celui de la fécondation in vitro (F.I.V.), peut nécessiter des techniques de « fécondation assistée » consistant en micromanipulations des spermatozoïdes recueillis afin d'en introduire un dans l'ovule. Enfin, l'embryon est transféré dans l'utérus par voie transcervicale, à l'aide d'un cathéter contenant le ou les embryons, habituellement deux ou trois jours après la ponction alors que les ufs fécondés sont divisés au stade de 2 à 8 cellules.

QU'EST-CE QUE LA STÉRILITÉ ?

En médecine, la définition de la stérilité, qui s'oppose à celle de la fécondité (capacité de concevoir), est fondée sur l'absence de grossesse après un délai minimal d'un an de rapports sexuels réguliers non protégés. Elle englobe tous les cas, de l'incapacité totale de concevoir à l'état d'un couple dont la fertilité, quoique inférieure à la normale, n'est pas nulle. Ainsi définie, la stérilité concerne 15 à 20 % des couples. Un tour d'horizon mondial révèle que le taux de stérilité primaire féminine, (incapacité de mettre au monde un premier enfant vivant), est d'un peu plus de 5 % en moyenne en Europe, de 6 % en Amérique du Nord.

LORSQU'UNE CONSULTATION SUFFIT

Selon les données de l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.), environ 15 % des couples qui consultent pour stérilité obtiennent une grossesse au cours de l'évaluation. Les explications de ce phénomène sont multiples : la faible fécondité du couple venu consulter (le délai pour concevoir étant alors simplement plus long que la norme) ; l'information donnée par le médecin ; l'effet « placebo » de la consultation ou des examens réalisés ; l'effet effectivement thérapeutique de certains de ces examens (hystérosalpingographie par exemple).

LES CAUSES DE STÉRILITÉ

Chez la femme, la stérilité peut être d'origine tubaire, due à une anomalie des trompes utérines (obstruction, adhérence, malformation) ; ovulatoire, due à des règles rares, absentes, ou sans ovulation, ou encore à une insuffisance du corps jaune de l'ovaire ; utérine, consécutive à une anomalie de la matrice (malformation congénitale, infection, fibrome ou polype) ; cervicale (anomalie du col utérin, ou production d'une glaire cervicale anormale) ; vulvovaginale (anomalie de la vulve ou du vagin).

Chez l'homme, les causes de stérilité sont l'insuffisance testiculaire, la production insuffisante des hormones chargées de stimuler les testicules, les anomalies des voies séminales, de la prostate ou des vésicules séminales. Les troubles de l'érection et de l'éjaculation sont rarement une cause de stérilité absolue.

PROBLÈMES ÉTHIQUES POSÉS PAR LA P.M.A.

Nombreuses sont les possibilités qu'offre la P.M.A. Cependant, leur utilisation pose, au cas par cas, des problèmes éthiques nombreux qui sont loin d'être résolus. Ainsi, le vœu de femmes célibataires ou homosexuelles désirant procréer par insémination artificielle avec sperme de donneur, ou encore de femmes désirant être inséminées avec le sperme de leur mari après la mort de celui-ci ; la F.I.V.E.T.E. avec don d'ovocytes pratiquée chez des femmes ménopausées et âgées de plus de 50 ans.

Voir : fécondation, insémination artificielle, fécondation in vitro, ovulation, sperme, stérilité.