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endocardite

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Inflammation de l'endocarde.

Une endocardite peut être d'origine infectieuse ou rhumatismale.

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Cette inflammation de l'endocarde et des valvules cardiaques est due à une infection par des bactéries (streptocoques, staphylocoques, germes à Gram négatif) ou des champignons (Candida albicans), appartenant parfois à la flore habituelle des muqueuses de l'organisme. Le passage des germes dans la circulation sanguine, soit spontané (à partir d'un foyer infectieux), soit provoqué par des manœuvres instrumentales, est suivi d'une fixation de ces germes sur les valvules cardiaques appelée greffe bactérienne. Dans les deux tiers des cas, l'endocardite survient chez des sujets souffrant d'une atteinte des valvules cardiaques (rétrécissement ou insuffisance aortique, insuffisance mitrale), d'une cardiopathie congénitale ou porteurs d'une prothèse valvulaire ; dans nombre de cas, elle est consécutive à un geste à risque infectieux (soins dentaires, intervention chirurgicale). Chez les sujets de plus de 50 ans, le foyer infectieux est souvent digestif, l'endocardite pouvant alors révéler une tumeur, notamment du côlon.

L'endocardite atteint fréquemment les valvules aortique et mitrale du cœur gauche, plus rarement les valvules tricuspide et pulmonaire du cœur droit. En cas d'atteinte droite, c'est une infection veineuse répétée qui en est la cause ; elle s'observe chez les toxicomanes utilisant des drogues injectables par voie intraveineuse.

Sa fréquence reste stable en France, occasionnant environ 2 000 cas par an. Elle reste une maladie grave avec un taux de mortalité de 20 à 30 %.

Symptômes et signes

Lorsque la greffe bactérienne survient sur les valvules naturelles, l'endocardite peut prendre deux formes cliniques, selon qu'elle atteint un patient souffrant ou non d'une atteinte préalable des valvules cardiaques.

La forme aiguë, survenant sur des valvules saines, se manifeste par une fièvre brutale, élevée, accompagnée de frissons, d'un état septicémique et souvent de signes d'insuffisance cardiaque gauche (œdème pulmonaire aigu) par lésions de l'orifice aortique (insuffisance aortique aiguë). L'endocardite tricuspide provoque de multiples abcès du poumon par embolie.

La forme subaiguë, ou maladie d'Osler, est une infection qui survient chez des patients souffrant d'une atteinte des valvules cardiaques d'origine rhumatismale, congénitale, athéroscléreuse ou dégénérative. Les signes, progressifs, associent une fièvre tenace et modérée autour de 38 °C, une fatigue intense, des sueurs, un amaigrissement, des douleurs articulaires et musculaires diffuses, la modification d'un souffle à l'auscultation cardiaque. La palpation révèle une splénomégalie (augmentation de volume de la rate). Il existe aussi des signes cutanés : faux panaris d'Osler (sur la pulpe des doigts ou des orteils), purpura. Les complications vasculaires, cérébrales et rénales peuvent être révélatrices de la maladie.

Lorsque l'endocardite se développe sur une prothèse valvulaire, les deux formes, aiguë ou subaiguë, peuvent s'observer.

Diagnostic

Il repose sur l'isolement et la culture du germe par les hémocultures (mise en culture de prélèvements de sang). Les germes le plus fréquemment retrouvés sont les streptocoques et les staphylocoques. L'échocardiographie révèle la présence sur les valves d'une ou de plusieurs végétations (excroissances irrégulières témoignant de l'infection des valves) et permet d'apprécier l'importance et le retentissement de l'atteinte cardiaque.

Évolution et traitement

Une endocardite est une maladie grave en raison du risque de complications cardiaques et extracardiaques.

Le traitement médical requiert une association d'antibiotiques bactéricides, actifs sur le germe isolé par hémoculture et prescrits par voie intraveineuse, pendant 4 à 6 semaines pour éviter les récidives. Le traitement chirurgical (remplacement de la valvule atteinte par une prothèse ou sa réparation) est indiqué s'il y a constitution rapide ou aggravation d'une insuffisance cardiaque, si le traitement antibiotique échoue à contrôler l'infection, ou s'il existe une fuite valvulaire importante, le traitement médicamenteux étant insuffisant dans ce cas. Il est fondamental de rechercher et de traiter le foyer primitif, afin d'éviter les récidives.

Prévention

La prévention de l'endocardite infectieuse repose sur une antibiothérapie pratiquée lorsqu'un sujet atteint de cardiopathie est soumis à un geste dit « à risque » : extraction et dévitalisation dentaires, détartrage, amygdalectomie, adénoïdectomie (ablation chirurgicale des végétations), chirurgie et endoscopie bronchiques, urologiques, gynécologiques, digestives. Il s’agit d’une antibioprophylaxie dont les indications sont bien définies.

ENDOCARDITE RHUMATISMALE

Cette inflammation de l'endocarde et des valvules cardiaques est la complication d'une maladie spécifique : le rhumatisme articulaire aigu. Encore fréquent dans certains pays peu médicalisés, celui-ci a pratiquement disparu dans les pays industrialisés grâce au traitement antibiotique de toutes les angines ; les endocardites rhumatismales y sont ainsi devenues rares. Une angine streptococcique est à l'origine de la maladie ; en revanche, l'atteinte valvulaire n'est pas infectieuse, mais due à un conflit immunitaire tissulaire à partir de l'infection streptococcique pharyngée. Toutes les valvules du cœur peuvent être atteintes, surtout les valvules mitrale et aortique, provoquant un rétrécissement ou une insuffisance valvulaires.

Le traitement est celui de la valvulopathie, médicamenteux d'abord puis, si celle-ci s'aggrave, chirurgical par mise en place d'une prothèse valvulaire.

ENDOCARDITE DU LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ

Dans quelques cas de lupus érythémateux disséminé, il existe une endocardite, dite de Libmann-Sachs, comportant quelques végétations (hypertrophies tissulaires) et dont le diagnostic repose sur l'échocardiographie. Il n'y a pas de traitement spécifique.

Voir : cardite rhumatismale, rhumatisme articulaire aigu, valvulopathie, rhumatisme articulaire aigu, valvulopathie, végétation.