remplacement valvulaire

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Ablation chirurgicale d'une valvule cardiaque défectueuse suivie de la pose d'une prothèse.

Chacune des quatre valvules cardiaques (valvules aortique, mitrale, pulmonaire, tricuspide) peut bénéficier de cette opération.

Différents types de prothèse

Les prothèses mécaniques sont en métal et/ou en carbone et possèdent une collerette en tissu synthétique permettant leur fixation sur le pourtour de l'orifice (anneau valvulaire). Il en existe plusieurs formes, désignées par le nom de leur inventeur : la valve de Starr comprend une bille qui se déplace dans une petite cage. La valve de Bjork est munie d'un disque capable de s'incliner à 70 degrés en position ouverte. Les valves à ailettes telles que la valve de Saint-Jude (deux hémi-disques pouvant s'incliner à 90 degrés en position ouverte) sont actuellement les plus utilisées. Leur fonctionnement est de longue durée mais elles nécessitent un traitement anticoagulant à vie pour éviter la formation d'un thrombus (caillot sanguin) au contact de la prothèse susceptible d'être à l'origine d'une embolie (obstruction) dans la grande circulation.

Les bioprothèses sont des valvules hétérogreffes (qui ont été prélevées sur un animal, le porc ou le veau), traitées pour qu'il n'y ait pas de rejet, ou homogreffes (prélevées sur un individu décédé). Les greffes sont stérilisées puis montées sur armature ou sur tuteur métallique. Leur longévité est inférieure à celle des prothèses mécaniques – caractéristique qui doit être prise en compte avant de pratiquer l'opération sur des sujets jeunes ou d'âge moyen. Elles ne nécessitent un traitement anticoagulant que durant quelques semaines.

Indications

Un remplacement valvulaire s'effectue lorsqu'une valvule est très altérée, qu'elle ne parvient plus à remplir correctement son rôle et qu'elle entraîne des symptômes alarmants (gêne respiratoire, essoufflement) ou qu'elle peut donner lieu à de graves complications. Le remplacement valvulaire est indiqué notamment dans le cas de maladies valvulaires congénitales ou acquises à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, d'une ischémie (arrêt de l'apport sanguin), etc.

Le choix entre valve mécanique et bioprothèse dépend de l'âge du patient, de la valvule à remplacer et d'une éventuelle contre-indication à un traitement au long cours par les anticoagulants.

Technique

Cet acte de chirurgie lourde se pratique sous anesthésie générale et dure de deux à quatre heures. La peau du thorax est incisée puis le sternum est sectionné. Le patient est alors relié à une machine cœur-poumon et son cœur est « arrêté » (mis en fibrillation ventriculaire, par exemple par refroidissement). Le chirurgien ouvre le cœur, repère la valvule déficiente, l'enlève et la remplace par la valve de substitution choisie en fixant celle-ci par une vingtaine de points sur l'anneau valvulaire. Puis il referme le cœur et le défibrille électriquement. La machine cœur-poumon est débranchée, la paroi thoracique suturée.

Surveillance

Après l'opération, l'hospitalisation dure quelques jours en l'absence de complications.

La surveillance postopératoire est stricte et comporte une convalescence avec rééducation de quelques semaines. Elle porte sur l'état général de l'opéré et le bon fonctionnement de la valve, apprécié notamment par écho-Doppler cardiaque. La surveillance ultérieure, régulière, comporte la pratique de cet examen une fois par an.

En cas d'intervention dentaire, le malade doit prévenir son dentiste de son état : un traitement antibiotique préventif lui est alors administré afin d'éviter tout risque d'endocardite (inflammation de l'endocarde d'origine infectieuse). Enfin, pour les porteurs de prothèses mécaniques, il faut, en outre, surveiller à vie l'efficacité du traitement anticoagulant. Un sujet ayant bénéficié d'une telle opération peut en règle générale reprendre une existence et des activités normales si l'intervention a eu lieu avant que la lésion valvulaire n'ait retenti de façon significative sur la fonction cardiaque.