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procréation médicalement assistée

Ensemble des techniques permettant à un couple infertile de concevoir un enfant.

En 1978 naissait, en Angleterre, Louise Brown, premier bébé issu d'une fécondation in vitro (FIV), technique de procréation médicalement assistée (PMA) préconisée dans le cas d'une stérilité d'origine féminine. L'insémination artificielle avec donneur a également été mise au point, pour les cas de stérilité d'origine masculine. Aujourd'hui, certaines dérives posent des problèmes bioéthiques.

Le recours à la procréation médicalement assistée

La conception nécessite, pour aboutir, le bon déroulement des étapes clés que sont l'ovulation (dans les ovaires), la fécondation (dans les trompes de Fallope) et enfin la nidation (dans l'utérus). Les techniques de PMA répondent à deux situations bien distinctes : absence ou déficience grave des spermatozoïdes, qui nécessite le recours à un don de sperme ; absence ou obstruction des trompes, qui empêche la rencontre des gamètes dans les voies naturelles. L'impossibilité de procréer peut résulter de la conjugaison de facteurs masculins et féminins.

Les techniques de PMA, qui sont préconisées uniquement lorsque les traitements médicaux et/ou chirurgicaux ont échoué, sont des méthodes palliatives, car elles ne corrigent pas la cause mais la conséquence d'une infécondité.

La fécondation est réalisée au laboratoire dans un tube (d'où l'expression in vitro), puis l'embryon est transféré dans l'utérus maternel pour y poursuivre son développement.

Les principales causes d'infécondité

Le bilan médical d'un couple infécond a pour but de rechercher, à l'aide d'un examen clinique et de diverses explorations complémentaires, une ou plusieurs anomalies qui viennent perturber les mécanismes de la reproduction.

Parmi les facteurs incontrôlables, l'âge de la femme joue un rôle essentiel. En effet, la fécondabilité s'accroît de la puberté jusqu'à l'âge de 25 ans, atteint un plateau entre 25 et 35 ans, puis subit une baisse significative et progressive jusqu'à la ménopause.

La notion de couple stérile

L’incapacité à concevoir un enfant peut avoir pour cause une anomalie de l’appareil génital ou de son fonctionnement chez l’homme et/ou chez la femme. On parle alors de « couple stérile ». Le trouble impliqué peut être anatomique (comme un rétrécissement des trompes de Fallope chez la femme) ou fonctionnel (comme l'azoospermie, absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat, chez l’homme).

Chez la femme, l’atteinte des trompes de Fallope (ou stérilité tubaire) a pour origine, dans 40 % des cas, une infection transmise par voie sexuelle, comme la salpingite (due notamment aux chlamydiae).

Chez l'homme, une malformation ou une infection (oreillons contractés à la puberté ou maladie sexuellement transmissible) peut entraîner l'occlusion des voies d'expulsion des spermatozoïdes.

Dans certains couples, à la fois l’homme et la femme présentent un trouble de la fécondité.

L'hypofertilité

Dans la deuxième situation, plusieurs facteurs se conjuguent pour allonger anormalement le délai de conception : on parle d'hypofertilité.

Chez la femme, un hypofertilité peut être due à des troubles de l'ovulation, à un dysfonctionnement de la glaire cervicale (incapable alors d'accueillir les spermatozoïdes) ou à une affection gynécologique, l'endométriose, qui provoque l'extension anormale de l’endomètre (muqueuse utérine) jusque sur les ovaires ou les trompes.

Chez l'homme, les causes d’hypofertilité peuvent venir d’anomalies du sperme (décelées grâce à un spermogramme) : faible nombre de spermatozoïdes, spermatozoïdes peu mobiles, etc.

La stérilité de cause inconnue

Enfin, il arrive qu'aucune cause n'ait pu être identifiée au cours des examens. Cette stérilité dite idiopathique concerne un couple sur dix parmi ceux qui consultent un médecin pour infécondité. Il leur est généralement proposé d'attendre car il est possible, par exemple, qu'une infection soit passée inaperçue. Parfois, le couple surmonte cette stérilité spontanément, sans que l’on sache pourquoi.

Les différentes méthodes de procréation médicalement assistée

Le bilan achevé, l'équipe médicale propose au couple la méthode thérapeutique la plus adaptée à sa situation. La réponse est chaque fois unique, même si elle évolue dans le temps.

L'insémination artificielle

La technique de l'insémination artificielle (IA) est essentiellement indiquée dans les cas d'infécondité d'origine masculine. Il s’agit d’injecter du sperme dans la cavité utérine de la femme.

L’insémination artificielle peut se faire avec le sperme (frais ou congelé) du conjoint (notamment en cas de faible capacité fécondante de ce dernier) ou d’un donneur (si la stérilité du sperme du conjoint est définitive). Chaque année en France, quelque 3 000 couples demandent une insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD).

L’insémination artificielle avec sperme du conjoint est utilisée lorsque la qualité du sperme est insuffisante : il faut alors, après recueil de ce dernier, l’améliorer par certaines techniques physiques. Elle est également pratiquée lorsque la cause de la stérilité se situe au niveau du col de l’utérus, le fait de déposer le sperme dans la cavité utérine même permettant de résoudre la cause cervicale (absence de glaire) de l’infertilité.

L’insémination artificielle avec donneur est employée lorsque la cause de l’infertilité est masculine, par absence ou anomalies des spermatozoïdes, ou lorsque l’homme risque de transmettre une maladie héréditaire grave.

Déroulement de l’insémination artificielle

L'insémination en elle-même ne dure que quelques minutes : lors d'un cycle naturel ou après déclenchement artificiel de l'ovulation, le sperme, frais ou décongelé, est déposé dans le col de l'utérus. Le taux moyen de fécondation par cycle est seulement de 8,5 % (ce qui est très inférieur au taux naturel, 25 %).

L'expérience montre que la majorité des grossesses survient pendant les toutes premières tentatives ; c'est pourquoi, au-delà d'un certain nombre de cycles infructueux, il est proposé au couple de renoncer ou bien de recourir à la fécondation in vitro avec donneur (FIV-D), dont les chances de succès sont très supérieures (23,1 % par cycle). Cependant, la décision doit être mûrie car le choix de ce traitement est incomparablement plus contraignant.

Banques et dons de spermes

Le sperme peut être conservé par congélation dans l'azote liquide à − 196 °C. Les « banques de sperme » existent depuis 1963 aux États-Unis et au Japon, et depuis 1973 en France (Centres d'étude et de conservation du sperme [Cecos]). Le don de sperme repose, en France, sur les principes du volontariat, de l'anonymat et de la gratuité.

Fécondation in vitro

Dans la grande majorité des cas, les programmes de fécondation in vitro, ou FIV (dont le nom complet est FIVETE, fécondation in vitro et transfert d'embryon) font intervenir les gamètes (ou cellules reproductrices : ovules et spermatozoïdes) du couple. Cependant, un don de sperme ou d'ovocytes, voire d'embryons, peut intervenir. Afin d'éviter toute dérive, ces dons répondent à des règles strictes tant sur le plan médical qu'éthique.

Les étapes d'une fécondation in vitro

Cette technique consiste à réunir dans une éprouvette un ovule (gamète femelle) et un spermatozoïde (gamète mâle) et à réimplanter dans l'utérus, après fécondation, le ou les embryons au stade de 4 à 8 cellules, voire à un stade plus avancé. La fécondation in vitro comporte 4 étapes.

La première étape consiste à réaliser lors d'un cycle menstruel une stimulation ovarienne à l'aide d'inducteurs de l'ovulation qui provoquent le développement de plusieurs follicules et donc de plusieurs ovules par cycle.

La deuxième étape consiste à recueillir les gamètes. Les gamètes mâles sont obtenus par recueil du sperme après masturbation. Les gamètes femelles sont obtenus par ponction des ovaires stimulés. Cette ponction s'effectue éventuellement sous anesthésie (locale ou générale), par voie vaginale, et sous contrôle échographique. Cette ponction dure de 10 à 20 minutes.

La troisième étape, qui se déroule le même jour que le recueil des gamètes, consiste à réaliser la fécondation en mettant en contact dans l'éprouvette les spermatozoïdes et les ovules recueillis. On obtient ainsi, 48 heures plus tard, un ou plusieurs embryons.

La quatrième étape consiste à transférer dans l'utérus ce ou ces embryons.

Le diagnostic préimplantatoire

Grâce à la FIV, les biologistes ont pu observer les premiers stades du développement embryonnaire chez l'homme. La disponibilité de l'embryon au laboratoire et les progrès de la biologie moléculaire rendent techniquement possible l'analyse génétique de l'embryon avant sa réimplantation dans l'utérus. Ce diagnostic, dit préimplantatoire, permet de sélectionner des embryons sains par rapport à telle ou telle maladie génétique.

Réalisé avec succès par l'équipe de Alan Handyside, à Londres, en 1991 (naissance du premier bébé « diagnostiqué avant son implantation » en mars 1992), le diagnostic préimplantatoire soulève de multiples interrogations éthiques: peut-on établir une échelle de discrimination des maladies éventuelles de l'embryon (génétiques ou autres) qui permettrait de déterminer s'il est transférable ou non ?

La bioéthique et l'assistance médicale à la procréation

Dans leur essence, les procréations médicalement assistées constituent une réponse médicale à l'infertilité des couples et ont une finalité strictement thérapeutique, comme l'exprime le projet de loi sur la bioéthique adopté par l'Assemblée nationale le 26 novembre 1992, amendé par le Sénat le 18 janvier 1994 : « L'assistance médicale à la procréation, qui est destinée à répondre à la demande parentale d'un couple, a pour objet exclusif de remédier à une stérilité médicalement constatée. Toutefois, elle peut aussi avoir pour objet d'éviter la transmission à l'enfant d'une maladie particulièrement grave et incurable » (premier alinéa de l'article L.152-2).

La médiatisation excessive de ces techniques, une méconnaissance de leurs finalités et de leurs limites ont entraîné certaines dérives (prise en charge trop précoce d'une stérilité ou mise en œuvre d'une PMA chez des femmes ménopausées).

Sans attendre que soit mis en place un cadre législatif en matière de bioéthique, un large débat s'est instauré dans la société sur les enjeux sociaux des PMA. Ces techniques, qui permettent à un couple de combler son désir d'enfant, mises en œuvre à bon escient par une équipe compétente, ne peuvent être banalisées.

Voir : fécondation, fécondation in vitro, insémination artificielle, ovulation, sperme, stérilité.