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médecine du sport

Claude Bernard
Claude Bernard

Branche de la médecine regroupant la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies liées au sport ainsi que les conseils et les mesures destinés au maintien et à l'amélioration de la condition physique des sportifs de tous âges et de tous niveaux.

La médecine sportive intervient dans toutes les étapes de la vie sportive et offre différents services.

Le bilan d'aptitude sportive est un examen préalable permettant de déceler d'éventuelles contre-indications à la pratique sportive. Toute activité sportive régulière nécessite un contrôle médical annuel de l'aptitude à cette activité.

Le conseil médical aide au choix de sports adaptés aux capacités physiques d'un sujet, à son âge et à ses aspirations sportives ; il offre également des indications sur la durée et l'intensité souhaitables de l'entraînement afin d'éviter tout déséquilibre susceptible de mettre en jeu la santé du sportif.

Le suivi médical de l'élite sportive (équipes professionnelles, sections sport-études des établissements scolaires) consiste à contrôler les capacités physiques du sportif par des bilans réguliers, à contribuer à l'élaboration des protocoles d'entraînement, à vérifier que ces protocoles sont bien adaptés et bien supportés et à intervenir éventuellement en cas de traumatisme.

Le traitement des accidents liés au sport, entrepris après avoir déterminé le siège de la lésion, a pour objet d'obtenir rapidement la guérison du sujet en préservant ses capacités physiques.

La surveillance des compétitions permet de vérifier la conformité de l'aire de sport aux règles de sécurité, d'organiser les soins, d'assurer de bonnes conditions d'évacuation vers un centre spécialisé et de procéder à des contrôles antidopage.

Historique

Les débuts

Pris au sens large d'activité physique dans le cadre de laquelle des hommes se mesurent à d'autres, le sport a une origine très ancienne et même antérieure à la date officielle des premiers jeux Olympiques de la Grèce antique (-776 avant J.-C.) : on en trouve la trace sur des bas-reliefs égyptiens datant de quelque trente siècles avant notre ère. Il est assez probable que, déjà dans ces époques reculées, la survenue de blessures liées à la pratique sportive d'une part et la recherche de potions susceptibles d'augmenter la force, l'agilité, la combativité ou la récupération d'autre part aient amené les athlètes à consulter des médecins (la notion de médecin devant être prise ici au sens de celui qui a le savoir ou le pouvoir de guérison et qui a pu être, à travers les âges, un sorcier, un prêtre, un marabout, un mage, un guérisseur, etc.). Mais, si les médecins de la Grèce antique ont évoqué la pratique des activités physiques et en ont souligné les bienfaits pour la santé des jeunes hommes (le cas des jeunes filles n'est pas clairement évoqué), l'existence de praticiens qui y soient exclusivement dévolus n'est pas attestée à cette époque, si ce n'est le cas de médecins militaires (dont la motivation restait avant tout de former de bons soldats).

En fait, il faut attendre la naissance du sport moderne et les progrès réalisés en physiologie et en biologie, sciences permettant l'étude de l'homme en mouvement, pour voir émerger une médecine s'intéressant particulièrement à l'activité physique : en France, on peut noter les études de Paul Bert sur la physiologie respiratoire (1860), de Claude Bernard sur la médecine expérimentale (1865), de Fernand Lagrange (1846-1909) sur la physiologie du corps (1888) et celles que Étienne Jules Marey et Georges Demeny (1850-1917) réalisent sur la physiologie du mouvement (la biomécanique) dans leur laboratoire du Collège de France entre 1882 et 1895. Sans qu'il soit possible d'en dater précisément la naissance, la notion de médecine du sport va apparaître vers la fin du xixe s. Auparavant, on a vu les militaires s'intéresser à la pratique sportive : en France, la création de l'École de Joinville (1852), dont le but est de former les moniteurs de sport de l'armée, en est l'illustration. Les médecins militaires vont utiliser les connaissances de la physiologie pour étudier l'homme en mouvement et commencer à s'intéresser à l'entraînement : on voit alors s'opposer les partisans de méthodes suédoise, allemande ou française (comme celle dont l'éducateur Georges Hébert sera le promoteur) et c'est à Joinville que sont créés les examens d'aptitude et de surveillance physique tels que les tests de Martinet et de Flack, qui sont d'ailleurs encore utilisés de nos jours.

Parallèlement, la structuration du sport moderne en clubs et fédérations nationales et internationales, qui s'opère aussi dans la seconde partie du xixe s., amène des médecins à s'intéresser la pratique sportive hors de l'unique champ militaire. C'est d'ailleurs souvent pour la critiquer : le sport est alors fréquemment stigmatisé pour ses excès traumatiques ou physiologiques et on lui oppose, en France notamment, une pratique saine de la culture physique, exempte de toute idée de compétition.

Vers la médecine sportive

L'année 1900 est une date importante pour la médecine sportive. En effet, dans le sillage de l'Exposition universelle de Paris, deux autres manifestations ont lieu dans la capitale française :
– les jeux Olympiques, à l'occasion desquels E. J. Marey et G. Demeny enregistrent au Cinématographe les techniques de passage des haies, de course et de saut des champions olympiques qu'ils ont invités au lendemain de leur victoire. Ces prises de vues sont d'une rare qualité technique et n'ont pas grand-chose à envier aux enregistrements réalisés de nos jours. La qualité de ces études amènera Demeny à rejoindre le laboratoire de physiologie de l'École de Joinville en 1902, où il aura quotidiennement à sa disposition des sportifs à l'entraînement ;
– la tenue du Congrès international d'éducation physique consacré à la physiologie des exercices du corps, auquel prend part F. Lagrange.

En 1910, au Congrès international d'hygiène scolaire de Paris, est discuté et adopté le principe d'un examen médical et d'un dossier médical destinés aux élèves parisiens en vue de surveiller la survenue de pathologies liées au sport.

En 1911, Demeny, qui a quitté l'École de Joinville, travaille sur la fatigue consécutive à l'effort physique et met en place un Cours supérieur d'éducation physique.

En 1919, le docteur Maurice Boigey (1877-1952), médecin en chef de l'École de Joinville, crée des laboratoires de mécanique, physiologie, radiologie, chimie, photographie. Il publie un manuel d'éducation physique en 1922.

En 1921 est fondée la Société médicale française d'éducation physique et de sport.

En 1924, aux Jeux de Paris, on voit pour la première fois une délégation (celle des États-Unis) intégrer une équipe médicale.

En 1928, un cours de médecine du sport et du travail est institué à Nancy et le professeur Paul Chailley-Bert (1890-1973) crée, à l'Institut d'éducation physique de Paris, un programme d'enseignement destiné aux professeurs d'éducation physique et aux médecins. La même année sont mis en place des Instituts régionaux d'éducation physique (I.R.E.P.) rattachés aux facultés de médecine et, à l'occasion des Jeux d'hiver de Saint-Moritz, est fondée la Fédération internationale de médecine du sport (F.I.M.S.).

Les années suivantes voient se multiplier les travaux et publications consacrés à la physiologie de l'exercice musculaire et à l'entraînement, en Allemagne en particulier.

Les lois de 1945 mettent réglementairement en place, en France, le contrôle des activités physiques et sportives. On y demande au médecin de rechercher d'éventuelles contre-indications médicales à des activités sportives, de surveiller les effets des consignes d'entraînement sur la santé, d'orienter éventuellement en fonction des constats de l'examen.

En 1949 paraît le programme du Certificat d'études spécialisées de biologie appliquée au sport, qui sera mis en place à partir de 1950 dans les facultés de médecine françaises. Il s'agit en fait de l'acte de naissance officiel de la médecine du sport.

L'organisation de la médecine du sport

Les hôpitaux et les instituts

À partir des années 1950, les services de médecine du sport vont voir le jour dans les hôpitaux français. Il s'agit la plupart du temps de consultations de médecine du sport rattachées à des services de cardiologie, pneumologie, physiologie, nutrition ou orthopédie. L'activité majeure de ces consultations est tournée vers les visites d'aptitude à la pratique d'un sport, où les sportifs viennent chercher le certificat médical indispensable pour obtenir une licence sportive. À cette époque en effet et jusqu'en 1975 environ, la pratique du sport en dehors d'un club est quasiment inexistante (sauf pour certains sports comme le ski ou la voile par exemple) et l'adhésion à un club, affilié lui-même à une fédération, passe obligatoirement par une licence fédérale.

Une partie des activités de l'École de Joinville, qui a disparu avec la guerre, a été transférée au Centre national d'éducation physique (C.N.E.P.), créé en 1945 sur une partie des anciennes installations de l'école, dans le bois de Vincennes, à Paris. Le C.N.E.P. deviendra ensuite l'Institut national du sport (I.N.S.).

À l'I.N.S., comme dans les instituts régionaux se créent des services de médecine du sport orientés vers la recherche, le suivi médical et la traumatologie.

Les examens médicaux

Jusque vers les années 1970, le matériel d'observation reste sommaire et l'examen médical se réduit le plus souvent à une série de mensurations (taille, poids, périmètres thoraciques en inspiration et expiration), de mesures biométriques (amplitudes articulaires, capacité vitale pulmonaire à l'aide d'un spiromètre, de la perméabilité nasale en expirant par le nez sur une plaque d'aluminium, de l'activité visuelle à partir de l'échelle de Monoyer), d'examens morphologiques du rachis (recherches de cyphose, scoliose, lordose) et des membres (recherche de déformations).

Les examens complémentaires comme les explorations fonctionnelles sont rares et dépendent des habitudes et de la spécialité prédominante du service. Ainsi les pneumologues réalisent-ils des explorations fonctionnelles respiratoires plus sophistiquées que la simple capacité vitale. On procède quelquefois à un examen radiologique pour vérifier l'état du poumon et la morphologie du cœur.

Les physiologistes et les pneumologues s'intéressent aux tests énergétiques tels que la mesure de la consommation maximale d'oxygène (appelée « Vo2 max »). On sait la mesurer depuis 1920, mais le protocole est lourd, le matériel est encombrant et non standardisé et ces tests ne se font pas en routine (il faudra pour cela attendre les années 1970 pour disposer de matériels fiables, dont le recours à la micro-informatique facilitera encore l'utilisation après 1980). Néanmoins, des tests plus simples sont pratiqués comme le test de Martinet (20 flexions par 30 s), celui de Ruffier (30 flexions en 45 s), les tests d'Astrand (montée / descente d'un tabouret pendant 6 min), ou encore les tests sur bicyclette, à l'occasion desquels la mesure de fréquence cardiaque (prise au pouls ou par électrocardiogramme) permet d'extrapoler sur l'état de forme ou la consommation d'oxygène.

Les cardiologues ont d'abord utilisé le test de Flack (expiration bloquée contre une résistance de 40 mm de mercure) créé dans les années 1920 et ont surtout développé l'utilisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme en fonction de l'entraînement. À partir de 1965-1966, les médecins de l'I.N.S. élargissent le registre des examens cardiaques aux troubles de l'excitabilité et de la conduction. Ils travaillent également par vectocardiographie (électrocardiographie en trois dimensions) et, à partir de 1976, par échocardiographie.

L'encadrement médical des équipes sportives

Les soigneurs

Jusqu'en 1945, il est très rare qu'une équipe sportive soit suivie et accompagnée régulièrement par un médecin. Pourtant, dès la naissance du sport moderne, des personnes prennent en charge les « soins » du sportif. Ces « soigneurs » s'occupent d'abord des massages précédant ou suivant les compétitions, puis s'intéressent à l'alimentation de l'athlète ; plus que d'une réelle diététique, il s'agit alors de la confection de « potions miracles » destinées à aider le sportif à récupérer, auxquelles sont très vite (dès le début du xxe s.) ajoutées des drogues. La particularité de ces soigneurs est dans la plupart des cas de n'avoir aucune formation médicale ou paramédicale. Leurs connaissances ne sont acquises qu'empiriquement au contact des sportifs. La présence de ces personnes au sein de certaines équipes s'est réduite à partir des années 1970 pour disparaître presque complètement à partir de 1990.

Médecins et kinésithérapeutes

À partir de 1950, des médecins isolés ou des équipes médicales ont commencé à suivre plus régulièrement certaines compétitions sportives, comme le Tour de France, par exemple. Puis, dans les années 1960, les médecins de l'Institut national du sport et de l'École interarmées des sports accompagnent les équipes nationales pour les grandes compétitions internationales. Au début, ces équipes médicales sont réduites à un ou deux médecins et quelques kinésithérapeutes (pour les compétitions de moindre importance, seuls les kinésithérapeutes sont sollicités). Cette situation changera sensiblement à partir de la fin des années 1970 : la délégation médicale française aux jeux Olympiques de Sydney, par exemple, était composée d'une vingtaine de médecins et d'une cinquantaine de kinésithérapeutes.

Les structures médicales françaises actuelles

La médecine fédérale

Au sein de chaque fédération sportive existe une commission médicale dirigée par un médecin fédéral. L'augmentation de la quantité de l'entraînement, qui est passé de quelques séances hebdomadaires à l'entraînement quotidien des années 1960 et aux deux séances journalières d'aujourd'hui, est à l'origine d'une augmentation des pathologies des sportifs. Or ces pathologies sont souvent spécifiques du sport et méconnues des médecins non spécialisés. Pour minimiser les effets des blessures qui perturbent le calendrier d'entraînement du sportif établi en fonction de ses objectifs, un diagnostic rapide, un traitement immédiat efficace et une rééducation correctement réalisée, qui réduisent les délais de cicatrisation et permettent d'éviter les rechutes, sont nécessaires. C'est pourquoi, à partir de la fin des années 1970, de plus en plus de fédérations décident d'encadrer toutes les compétitions et tous les stages d'entraînement par un médecin et un ou plusieurs kinésithérapeutes. Elles y sont encouragées et aidées par le ministère de la Jeunesse et des Sports.

Le médecin fédéral dirige la commission médicale nationale, où siègent les médecins et les kinésithérapeutes qui encadrent toutes les équipes nationales (hommes, femmes, seniors, espoirs, juniors, etc.). Le même schéma d'organisation est appliqué dans chaque ligue fédérale régionale. Le rôle de chaque commission est d'assurer l'encadrement des équipes, mais également de mettre en place le suivi médical de l'entraînement qui sera assuré le plus souvent à l'Institut national du sport et de l'éducation physique (I.N.S.E.P.), dans les Centres régionaux d'éducation physique et sportive (C.R.E.P.S) et dans les consultations de médecine du sport des hôpitaux.

La commission médicale du Comité national olympique

Le Comité national olympique et sportif français (C.N.O.S.F.) est, lui aussi, doté d'une commission médicale. Les médecins et kinésithérapeutes qui la composent sont tous issus des commissions médicales fédérales. Son rôle est de veiller au suivi médical des sportifs de haut niveau et de préparer puis assurer la logistique d'encadrement des grandes manifestations comme les jeux Olympiques.

Le réseau médical du ministère de la Jeunesse et des Sports

Quelques médecins sont rattachés au bureau de la Vie de l'athlète de l'administration centrale du ministère de la Jeunesse et des Sports. Un médecin inspecteur est attaché à chaque direction régionale de la Jeunesse et des Sports, un autre à chaque direction départementale. Ces médecins ont une fonction administrative. Ils sont chargés de mettre en œuvre les lois, décrets et directives du ministère. Depuis 1999, un médecin conseiller, chargé plus particulièrement du suivi médical de l'entraînement et de la lutte contre le dopage, est affecté auprès de chaque directeur régional.

Le rôle des médecins du sport

Le suivi médical

Le médecin du sport s'intéresse aux pathologies et à leurs traitements mais également à la prévention que permettent de mettre en place des bilans médicaux réguliers répartis dans l'année. Enfin, il intervient également dans la lutte contre le dopage. C'est l'ensemble de ces actions que l'on appelle le « suivi médical ». Ce suivi peut être effectué par le même médecin ou par des confrères spécialisés ou des équipes techniques spécialisées auxquels il fait appel. Mais c'est le médecin d'équipe et le médecin fédéral qui collationnent l'ensemble des données pour les consigner dans un dossier médical et en tirer les conséquences sur la préparation et l'état de santé du sportif.

Les soins

L'observation des chiffres de la Permanence médicale de l'I.N.S.E.P., où s'entraînent un millier de sportifs pratiquant l'une ou l'autre de vingt-cinq disciplines différentes, permet de constater que :
– depuis vingt ans, un peu plus de 50 % des consultations sont liées à la traumatologie, c'est-à-dire aux accidents des muscles, tendons, articulations liés à la pratique sportive, la répartition de ces lésions variant en fonction des sports (l'athlétisme, par exemple, présente le plus fort pourcentage de lésions musculaires, alors que le judo vient en tête pour les accidents articulaires) ;
– les autres consultations concernent des pathologies auxquelles tout médecin généraliste est confronté dans son cabinet (troubles de la sphère O.R.L., troubles digestifs, lésions dermatologiques).

Lors des compétitions, les consultations concernent encore plus la médecine générale : les problèmes O.R.L. rencontrés sont liés à la climatisation des moyens de transport et des structures d'accueil, au changement de climat, à la longueur des transports aériens et à la fatigue qu'ils génèrent ; la sphère digestive est également affectée pour les mêmes raisons, auxquelles il faut ajouter le changement d'alimentation. En revanche, les pathologies traumatiques sont en nombre moins important, car les sportifs blessés ou en état de méforme n'ont pas été sélectionnés et ne font pas le déplacement. Mais la survenue d'une blessure pendant la compétition doit être rapidement traitée et dans de bonnes conditions. C'est pourquoi, si le médecin doit posséder bien entendu une forte compétence en traumatologie liée au sport, il doit être aussi capable d'intervenir sur tous les problèmes de médecine générale.

La prévention

La prévention consiste en premier lieu à organiser des bilans de santé plusieurs fois dans l'année. La comparaison de ces bilans permet de savoir si le sportif supporte bien l'entraînement et si celui-ci est adapté.

Jusqu'en 1999, la loi (décret du 1er juillet 1987 de la loi du 16 juillet 1984) n'imposait qu'une visite annuelle pour la signature de la licence sportive pour la majorité des sportifs et trois bilans pour les sportifs de haut niveau en laissant aux fédérations le soin de définir le contenu des bilans. La nouvelle loi votée le 23 mars 1999 est plus précise quant au contenu des bilans des sportifs de haut niveau, qui est très clairement défini dans le décret du 28 avril 2000. Il comprend un examen clinique, de nombreux examens complémentaires (électrocardiographie, échocardiographie, examen dentaire avec panoramique, épreuve respiratoire, dépistage des troubles visuels et auditifs, épreuve d'effort maximale), un entretien psychologique et un bilan biologique sophistiqué. Ce dernier, contrairement à ce qui a été parfois dit, n'est pas un contrôle antidopage. En revanche, ces rencontres avec le médecin du sport, en créant un climat de confiance entre le sportif et le praticien, jouent un rôle capital dans la prévention du dopage.

Récupérer après un effort sportif

Les mécanismes de récupération mis en jeu après une activité sportive de longue durée permettent à l'organisme de retrouver son équilibre et d'éliminer les toxines apparues pendant l'effort. L'élimination des toxines est favorisée par différents processus.

La récupération active consiste à ne pas interrompre brutalement les mouvements après l'effort : il est conseillé par exemple de trottiner après une course à pied, de continuer à pédaler, plus lentement, après une course cycliste. La récupération active permet de maintenir un débit de sang assez important dans les muscles qui ont travaillé et donc de favoriser l'élimination des toxines.

Les massages contribuent également à éliminer les toxines.

L'absorption d'eau participe aussi au processus de récupération. L'eau gazeuse est particulièrement recommandée, car les bulles de gaz carbonique luttent contre l'acidose sanguine.

Les méthodes permettant de reconstituer les stocks énergétiques et de restaurer les fibres musculaires lésées sont connues.

La diminution de l'intensité de l'entraînement permet un repos relatif.

Une alimentation de récupération, adoptée après un effort de longue durée, se compose de légumes, de fruits, de produits lactés, d'aliments riches en glucides rapides (confiture ou sucre, par exemple) et lents (pâtes, riz ou féculents, etc.). La consommation de viande est déconseillée immédiatement après l'effort mais peut être reprise après un délai de 24 heures.