Une situation de pandémie

En mars 2009, une vague d’infections respiratoires sévères apparaît au Mexique. Rapidement, une nouvelle épidémie de grippe est identifiée ; elle touche dans les jours suivants les États-Unis et le Canada, puis quitte le continent américain pour toutes les régions du globe.

En raison de l’extension mondiale de cette épidémie de grippe à nouveau virus A(H1N1), l’OMS (Organisation mondiale de la santé) déclare, le 11 juin 2009, le passage en phase 6 (situation maximale) de son échelle d'alerte et confirme ainsi la situation de pandémie, caractérisée par une circulation active du virus dans au moins deux régions du monde.

Quel est donc ce virus qui se propage ? D'une façon plus générale, qu'est-ce qu'une grippe ? Quelle est la différence entre une grippe saisonnière et celle qui nous préoccupe ? Quelle est, enfin, la situation aujourd'hui dans le monde, et en France en particulier?

Qu’est-ce qu’une maladie infectieuse ?

La vie d’un virus

Au cours de leur vie, tous les êtres vivants peuvent être touchés par de nombreuses maladies. Parmi celles-ci, d’origines diverses, on distingue les maladies transmissibles – un tiers environ des maladies – des autres. Pour la propagation des premières, des agents de transmission sont nécessaires, qui peuvent être, par exemple, des bactéries ou des virus. 

Un virus est un micro-organisme constitué de son matériel génétique (le génome) et d'une membrane (la capside), qui l'entoure. Incapable de se reproduire seul, il lui faut parasiter une cellule hôte pour pouvoir se multiplier. Au début du processus de contamination, le virus pénètre dans la cellule hôte, et, une fois à l’intérieur, il insère son génome à celui de la cellule. En dupliquant ensuite ses gènes, la cellule dupliquera également ceux du virus. Des centaines de virus vont ainsi naître, copiés à l’identique. Ils seront ensuite libérés par l’éclatement de la cellule hôte et iront à leur tour contaminer d’autres cellules saines, recommençant le processus de multiplication.

Dans le camp de la défense

Mais les organismes vivants possèdent des moyens de défense naturelle variés : ce peut être, chez les êtres humains par exemple, des barrières physiques (peau, poils) ou chimiques (enzymes), ou bien encore des acteurs du système immunitaire (anticorps, globules blancs). Parfois même, il arrive que certains virus soient présents dans un hôte sous des formes bénignes. L’hôte est alors appelé « porteur asymptomatique » ou « porteur sain », mais il est néanmoins contagieux.

Tout au long de leur histoire, virus et êtres humains n’ont cessé de présenter de nouvelles stratégies d’attaque et de défense, dans la logique d’une évolution constante. Pour lutter contre certains virus, virulents, qui résistent aux défenses immunitaires de leur hôte, l'humanité a trouvé, depuis le milieu du XIX^e siècle, des réponses scientifiques adaptées avec les progrès en matière d’éducation, d’hygiène, de niveau de vie, et, surtout, grâce à la généralisation de la vaccination.

En éradiquant la variole, dans les années 1970, la communauté scientifique espérait venir à bout de toutes les infections. Mais l’apparition du virus du sida, dans les années 1980, obligea à revoir ce point de vue et à considérer que, non seulement les microbes évoluent, mais que des nouveaux apparaissent, et que la science aura encore longtemps pour mission de répondre à de nouvelles attaques à ce sujet.

Le cas de la grippe

Saisonnière ou non

La grippe est une infection respiratoire aiguë, très contagieuse, due aux virus influenza (ou influenzae). Le virus de la grippe se transmet via des microgouttelettes contenant les particules virales ; ces microgoutelettes se transmettent dans la population humaine par projection – par la toux, les éternuements ou les postillons (on parle de transmission aérienne) ; ou bien, présentes dans la salive ou les écoulements de nez, elles peuvent contaminer les mains (on parle de transmission manu-portée) et se déposer sur des objets qui restent à leur tour infectés pendant un temps. Le virus pénètre dans le corps par le nez, la bouche ou les yeux, et provoque une infection des organes des voies respiratoires (nez, gorge, trachée, bronches et poumons). C'est pour cette raison que la consommation de la viande d'animaux  touchés par la grippe ne présente aucun danger.

La maladie peut durer d’une à deux semaines. Les malades touchés présentent classiquement les symptômes suivants : fièvre, fatigue, céphalées, toux, écoulement nasal, douleurs articulaires et / ou musculaires, difficultés respiratoires. Les symptômes grippaux apparaissent entre 1 à 7 jours après la contamination ; les personnes touchées sont contagieuses un jour avant l’apparition des symptômes et le restent pendant 7 jours.

Les virus grippaux se répartissent entre différents types : A, B et C. Les virus A et B sont à l’origine des épidémies saisonnières qui circulent en permanence au sein de la population humaine, avec des pics correspondant aux périodes hivernales : décembre-mars pour l'hémisphère Nord, juin-septembre pour l'hémisphère Sud. Récurrentes chaque année, elles sont en général considérées comme « bénignes » dans les pays industrialisés. Ce n'est pas le cas lorsque l'on considère l'ensemble des pays : l’OMS indique que ces épidémies provoqueraient chaque année dans le monde entre 250 000 et 500 000 décès.

En France métropolitaine, sur la base de données obtenues depuis 1984, l’INVS (Institut national de veille sanitaire) estime qu’entre 700 000 et 4,6 millions de personnes consultent chaque année pour syndrome grippal lors d’une épidémie de grippe (c'est-à-dire qu'en moyenne 2,5 millions de personnes seraient concernées chaque année). Dans les pays industrialisés, la mortalité liée à cette maladie (de 1 pour 1000 environ) concerne essentiellement des personnes de plus de 65 ans. En effet, si la plupart des personnes touchées guérissent spontanément, il arrive que de graves complications, pouvant aller jusqu’à la mort, puissent apparaître chez des personnes fragilisées comme les personnes âgées, les très jeunes enfants, ou des personnes immunodéprimées (atteintes de cancer par exemple).

Le moyen de prévention privilégié de la grippe est la vaccination. Le lavage des mains et l’usage de mouchoirs à usage unique doivent aussi être généralisés en cas d’épidémie. Les virus de grippe étant sujets à de constantes recombinaisons génétiques, chaque année la composition du vaccin doit être revue afin de s’approcher aux mieux des nouvelles souches existantes. Il faut rappeler que les antibiotiques, efficaces sur les bactéries, n’ont aucun effet sur les virus.

La nouvelle grippe A(H1N1)

La grippe A(H1N1), due à un virus totalement nouveau, semble aussi contagieuse que la grippe saisonnière ; le virus se propage rapidement, mais chez des personnes plutôt plus jeunes (de 10 à 45 ans) que celles concernées par la grippe saisonnière. Les manifestations de la maladie peuvent aller de symptômes très bénins jusqu’à des affections graves pouvant entraîner la mort. La létalité associée à cette épidémie est d’environ 1 pour 1 000 cas (environ le même taux que pour la grippe saisonnière), mais ce taux peut être beaucoup plus élevé dans les pays à faible couverture sociale, comme le Mexique. La majorité des personnes qui contractent le virus sont atteintes de la forme bénigne de la maladie et guérissent sans traitement antiviral ni soins médicaux. Parmi les cas plus graves, plus de la moitié des personnes hospitalisées souffraient de pathologies sous-jacentes ou avaient un système immunitaire affaibli.

Dans un point en date du 3 novembre 2009, l’INVS signale que l'activité grippale reste en augmentation dans de nombreux pays de l'hémisphère Nord. Globalement, dans cette partie du monde, le virus A (H1N1) représente 74 % des syndromes grippaux, 82 % en Europe. L'activité grippale est particulièrement élevée en Islande, en Irlande et en Suède. Depuis le début de l'épidémie, 297 décès confirmés ont été recensés en Europe. En Ukraine, on assite à une saturation des services de santé. Sur le continent américain, la deuxième vague de pandémie se poursuit. En Asie, la situation est plus contrastée. Dans le Pacifique, l'activité grippale est en diminution et elle reste faible en Afrique subsaharienne. Au total, depuis le début de l'épidémie, le nombre de décès liés à la grippe A, confirmés et notifiés, est de 5 856 dans le monde, hors Europe.

De l’épidémie à la pandémie

Le type viral A, sujet à des mutations génétiques, est responsable de l’apparition de nouvelles formes face auxquelles la population n’est pas protégée, ce qui génère des pandémies. Le risque pandémique est corrélé à la densité des populations et à la fréquence des échanges internationaux : au Moyen Âge, par exemple, la peste bubonique, un autre type de maladie contagieuse, fut spontanément éradiquée en raison de l’éloignement des petites populations touchées.

Mais, dans le monde moderne, la situation est radicalement différente. Depuis 1889, quatre épidémies de grippe sont apparues qui se sont transformées en pandémies. La première, entre 1889 et 1890, a démarré en Asie pour finir en Russie, provoquant un million de morts. La deuxième – dite  « grippe espagnole » car on en parla tout d'abord en Espagne (le roi ayant été parmi les premiers touchés) – eut lieu entre 1918 et 1920 ; elle est considérée comme l’une des plus meurtrières de l’histoire, car elle décima (selon les sources) entre 40 et 50 millions* de personnes au sortir de la Première Guerre mondiale. Enfin, deux autres pandémies suivirent vers le milieu du XX^e siècle : en 1957, la grippe dite « asiatique » fit deux millions* de morts ; en 1968, la grippe dite « de Hong Kong » un million*. L’une des particularités de ces types de grippes fut de toucher plutôt de jeunes adultes en bonne santé.

[* chiffres de l'OMS]

L’origine animale

Une épizootie est une épidémie touchant des populations animales. On nomme « zoonoses » des maladies infectieuses qui ont une origine animale et qui peuvent se transmettre à des êtres humains. En général, un virus se développe chez une espèce vivante spécifique et il est rare qu’il franchisse la « barrière » que constitue cette espèce, qu’il soit capable de coloniser des cellules au fonctionnement différent de chez son hôte initial.

En 1997 sont apparus les premiers cas d'infection humaine d'une grippe touchant les oiseaux, nommée  A(H5N1). On constata depuis cette date des flambées de cette grippe chez l’animal et des cas sporadiques chez l’homme. Le virus de cette grippe aviaire ne se transmet, pour le moment, que difficilement de l’oiseau à l’homme ; la maladie ne survient que lors d’un contact direct et répété avec un oiseau infecté. Le bilan de mars 2009, publié par l’INVS, recense des cas en Asie, au Moyen-Orient, dans le Caucase et en Afrique ; début août 2009, on totalise 436 cas humains (et 262 décès), confirmés biologiquement et notifiés à l’OMS. La situation est actuellement cotée en « 3A » sur l’échelle de 6 des phases d’une pandémie selon l’OMS, ce qui correspond à des « cas humains isolés à l’étranger sans transmission interhumaine ». Le fait que ce virus aviaire A(H5N1) ne soit pas adapté à l'homme, et, donc, ne soit pas contagieux entre êtres humains, réduit actuellement la possibilité d'une pandémie. Le risque vient du fait qu'il puisse s'adapter : se retrouvant face à des systèmes immunitaires sans défense parce qu'il n'aurait pas circulé dans la population, ce virus grippal deviendrait particulièrement dangereux.

Le nouveau virus A(H1N1), dont il est question aujourd’hui, est parfois dit « d’origine porcine ». Il a en fait une double origine animale – le porc et l’oiseau – et a déjà incorporé du matériel génétique humain. Ce micro-oragnisme présente une structure très originale en trois parties : l'une porcine, la deuxième aviaire et la troisième humaine. Mais, pour ce qui concerne sa propagation, le virus A(H1N1) ne se transmet actuellement qu'entres êtres humains, et l'on n'a recensé aucun cas d'infection humaine consécutive à un contact avec des porcs ou d'autres animaux.

Les réponses aujourd’hui au nouveau virus

Face à la situation de pandémie, les autorités sanitaires ont mis en place des réponses d’une grande ampleur.

Les dispositifs en place

1- Le dispositif mondial

Pour la première fois dans l’histoire, de très importants moyens de surveillance et d'information sont mis en place, à l’échelle de la planète. C'est l'OMS, l'Organisation mondiale de la santé, qui coordonne la réponse mondiale à la grippe pandémique A(H1N1). Cependant, cet organisme considère la gravité globale de cette pandémie grippale comme modérée. Cette évaluation résulte des observations suivantes :

• la plupart des personnes touchées se sont remises de l'infection sans nécessiter d'hospitalisation ou de soins médicaux ;
• globalement, les niveaux nationaux de morbidité grave due à la grippe A(H1N1) semblent similaires à ceux observés localement pendant les périodes de grippe saisonnière, même si des niveaux plus élevés sont apparus dans certains établissements et zones localisées ;
• d'une manière générale, les hôpitaux et les systèmes de soins de santé de la plupart des pays ont été en mesure de faire face aux nombres de personnes à soigner, même si les établissements et les systèmes de santé de certaines localités ont été très sollicités.

2- Le dispositif national

En France, le dispositif de surveillance national repose sur l’INVS. Une fois par semaine, cet institut publie un point sur la situation épidémiologique mondiale (voir ci-dessus, à l'intertitre « La nouvelle grippe A(H1N1) ») et sur la situation française, qui est la suivante :

• Au 3 novembre 2009, en métropole, la circulation du virus continue à s'intensifier dans toutes les régions, notamment dans le nord du pays et en particulier en Île-de-France. La prise en charge des malades, qui était surtout concentrée à l’hôpital cet été, concerne à présent la médecine de ville. Le nombre de cas de grippe A (H1N1) repose sur des estimations hebdomadaires. En effet, la pandémie est installée en France, les malades sont donc très nombreux et, la plupart des cas ne présentant aucun risque associé, la recherche du virus H1N1 n'est pas systématique.  Ainsi, pour la semaine du 26/10 au 01/11/09, le nombre de consultations pour grippe A est estimé à 341 000. Depuis le début de l'épidémie, 22 décès attribués au virus grippal A (H1N1) ont été recensés en métropole, dont 18 confirmés. 625 patients ont été hospitalisés et, parmi eux, on compte 131 cas graves. La moyenne d'âge des patients hospitalisés est de 25 ans, 35 ans pour les cas graves.
• Hors métropole, l'activité grippale tend à diminuer dans les Caraïbes et en Guyane. Elle continue à baisser à Mayotte et la vague épidémique est terminée à La Réunion, en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française. Depuis le début de l'épidémie, 27 décès attribués au virus grippal A (H1N1) ont été recensés hors métropole (1 en Guyane, 1 en Martinique, 1 en Guadeloupe, 6 à La Réunion, 2 à Mayotte, 9 en Nouvelle-Calédonie et 7 en Polynésie française).

De nombreux sites d'information peuvent être consultés (voir en bas de colonne, ci-contre à droite). Un site interministériel, consultable par les internautes, est dédié en particulier à la grippe, saisonnière, aviaire ou autre, où l’on trouve de nombreux renseignements généraux sur la « préparation à un risque de pandémie grippale », aviaire ou non. Ce site donne aussi des consignes au public, aux professionnels de santé et aux voyageurs.

Traiter et protéger

1- Les médicaments antiviraux

L’oseltamivir (Tamiflu®) et le zanamivir (Relenza®) sont efficaces sur le virus A(H1N1) actuellement en circulation. Ils sont prescrits après consultation et diagnostic réalisés par un médecin, dès l’apparition des premiers symptômes ; toutefois, la dernière publication de la revue Lancet (août 2009) ne recommande pas l’usage d’antirétroviraux chez des personnes en bonne santé. En outre, ces médicaments ne constituent en aucun cas un traitement préventif. En revanche, un traitement antiviral peut être prescrit chez un sujet au contact d’un malade et ayant une susceptibilité (fragilité cardiaque ou pulmonaire).

À ce jour, la France dispose d’un stock de 33 millions de traitements antiviraux, constitué dans le cadre du « Plan national de prévention et de lutte contre une pandémie grippale ». Il existe un dosage antiviral pour les enfants de plus de 1 an (antiviraux sous forme pédiatrique) qui peut être prescrit, en cas de besoin, par un professionnel de santé. L’agence européenne du médicament, European Medicines Agency, a rendu, le 8 mai 2009, un avis favorable concernant l’utilisation de l’antiviral Tamiflu® (oseltamivir) pour le traitement des enfants de moins de 1 an en cas de pandémie déclarée de grippe A(H1N1). Ces recommandations ne sont valables qu’en situation de pandémie, c’est-à-dire en phase 6 du plan (pour rappel : nous sommes actuellement en France en phase 5A).

2- La protection

Il existe deux types de masques :

• le masque chirurgical, qui est réservé aux personnes malades pour qu’elles évitent de contaminer leur entourage (lorsqu’elles toussent, éternuent…). En effet, le risque de contamination existe à partir d’une proximité, en face à face, de moins d’un mètre, d’une personne malade.
• le dispositif de protection respiratoire dit « masque FFP2 » (Filtering Facepiece particles : « pièce faciale filtrante contre les particules »), de niveau 2, qui arrête 94% des particules mesurant 0,6µm. Il est réservé aux professionnels dont le rôle en situation de pandémie serait capital et qui seraient amenés à être en contact régulier et rapproché avec des malades (professionnels de santé, services de secours…). C’est un appareil de protection respiratoire jetable qui protège celui qui le porte contre l’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne.

Pour les deux types de masques, la durée d’utilisation maximale conseillée est de 4 heures pour un port permanent. Le stock de l’État est de 1 milliard de masques chirurgicaux et de 537 millions de masques FFP2.

3- La prévention

Un vaccin a été mis au point à l’automne 2009 et livré en France à la mi-ocotobre. La première priorité a été la vaccination des personnels de santé, ceci afin d’assurer la continuité des soins. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a ensuite défini 5 niveaux de priorité, mais rappelle que toutes les personnes qui désirent être vaccinés peuvent le faire depuis la mi-novembre. La priorité maximale concerne :

-          Les femmes enceintes à partir du 2^e trimestre.

-          l'entourage des nourrissons de moins de 6 mois (parents, frères et sœurs, adulte en charge de la garde,…).

-          les nourrissons âgés de 6 à 23 mois avec facteur de risque.

Tous les détails sur la vaccination contre la grippe A sont à l'article "Les vaccins". 

Voici les consignes pour prévenir la propagation de la maladie :

• les malades doivent rester chez eux et doivent se couvrir le nez et la bouche lorsqu’ils toussent ou éternuent, en utilisant des masques dits « chirurgicaux » ;
• chacun doit se laver les mains régulièrement à l'eau et au savon, notamment après avoir éternué ou s’être mouché ou après avoir touché des objets potentiellement contaminés ;
• on peut utiliser des solutés hydro-alcooliques si l'on n'a pas accès à l'eau et au savon ;
• l’usage de mouchoirs à usage unique est obligatoire ;
• il faut se tenir autant que possible à l’écart des personnes malades.
  

La santé au niveau mondial

D’une manière générale, dans le monde entier, la santé des personnes est en constante amélioration. Grâce à de meilleures conditions de vie, à l’amélioration de l’éducation et de l’information, notamment concernant l’hygiène, aux campagnes de vaccination, on constate un recul des maladies infectieuses et une hausse de l’espérance de vie (en un demi-siècle, elle a augmenté de 20 ans pour atteindre une moyenne d’environ 65 ans).

Ce chiffre ne tient toutefois pas compte des importantes inégalités existant d’un continent à un autre : ainsi, en Afrique sub-saharienne, l’espérance de vie des hommes recule à cause du sida. Sur le même continent, l’espérance de vie a baissé pour des enfants de moins de 5 ans, dont plus du tiers est victime des maladies parasitaires et infectieuses.

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À propos de noms :

• Deux antigènes, présents à la surface de la capside de tous les virus grippaux, caractérisent le type viral : il s’agit de l’hémagglutinine et de la neuraminidase, deux protéines dont les initiales (« H » et « N ») sont utilisées pour baptiser les virus de grippe.
• Le nouveau virus A(H1N1) est parfois appelé « grippe porcine », ce qui est tout à fait abusif car il s'agit d'une grippe humaine.