Finalement, le diagnostic de certitude du Sida est un diagnostic clinique et un diagnostic tardif ; il est fait au stade des complications chez un sujet immunodéprimé et n'ayant aucune raison connue de l'être.

En 1983, les Centers for Diseases Control (CDC) ont donné la définition suivante du Sida : « Maladie de diagnostic certain caractérisée par la survenue d'infections opportunistes et d'affections malignes chez des sujets ne présentant aucune cause connue de déficit de l'immunité cellulaire. » Il faut donc deux critères pour porter le diagnostic de Sida :
1) que soit confirmé le diagnostic d'une affection indiquant le déficit de l'immunité cellulaire (infections à protozoaires ou helminthes, infections fungiques, infections virales, cancers [sarcome de Kaposi chez un sujet de moins de 60 ans], lymphome limité au cerveau) ;
2) que soit exclue toute cause connue de la diminution de la défense immunitaire (corticothérapie ou autre traitement immunosuppresseur ou cytotoxique, prolifération maligne disséminée du système lympho-immunitaire, telle que la maladie de Hodgkin ou la leucémie myéloïde, infection néonatale à toxoplasme, à cytomégalovirus ou à herpès virus, déficit immunitaire congénital, sarcome de Kaposi chez un sujet de plus de 60 ans sans infection opportuniste associée).

Le pré-Sida

Le Sida confirmé peut être précédé par un syndrome précurseur qui porte différents noms : pré-Sida, syndrome d'adénopathie, syndrome associé au Sida (SAS) ou para-Sida, ARC (AIDS Related Complex).

Les Centers for Diseases Control recommandent que ce diagnostic ne soit porté que si au moins deux des signes cliniques et au moins deux des anomalies biologiques habituelles au Sida sont constatées pendant au moins trois mois et restent inexpliqués.

1) Signes cliniques :
adénopathies (plus de deux, en dehors des aires inguinales), amaigrissement, fièvre, diarrhée, malaises, sueurs nocturnes.

2) Anomalies biologiques :
baisse du nombre des lymphocytes T₄, baisse du rapport lymphocytes T₄/lymphocytes T₈, anémie ou leucopénie ou lymphopénie, hypergammaglobulinémie, baisse de la réponse lymphocytaire aux mitigènes, anergie cutanée aux tests d'hypersensibilité retardée, taux élevé d'immuno-complexes circulants.

Il semble y avoir environ 4 fois plus de sujets présentant un syndrome de pré-Sida que de Sida. Ce terme de pré-Sida ou d'ARC a été l'objet de vives critiques aux États-Unis. En l'absence d'une estimation précise de la proportion des sujets qui évolueront vers un véritable Sida, on juge souvent qu'il ne devrait pas être utilisé. Cependant, des chiffres ont été avancés. Même dans une population à haut risque, moins de 10 % des sujets présentant ces anomalies évolueraient vers un Sida.

Les infections par les germes opportunistes

Les germes opportunistes sont des micro-organismes qui, sur un organisme sain, ne sont pas ou sont peu pathogènes. Ils ne manifestent leur virulence que sur un organisme immunodéprimé incapable de réagir pour les neutraliser ou les éliminer. Dans ce cas, ils prolifèrent de façon extensive en provoquant des lésions majeures.

Le rôle des protozoaires

Parmi les infections causées par des micro-organismes, les plus fréquentes sont les parasitoses, et en premier lieu la pneumopathie à Pneumocystis carinii (pneumocystose). Ce sont, du reste, les deux premiers cas de Sida publiés en 1981. Ce protozaire est un parasite saprophyte de nombreuses espèces animales, surtout domestiques. Il infeste à l'état latent une grande partie de la population.