nez (suite)

• Les ethmoïdites. Les infections de l’ethmoïde sont souvent associées à une sinusite frontale ou maxillaire. L’opacité de l’ethmoïde apparaît sur l’incidence radiologique de Hirtz. En dehors du traitement médical, l’ethmoïdectomie peut s’imposer, soit par la voie du sinus maxillaire, soit par voie externe transcutanée avec abord de l’ethmoïde dans l’angle supéro-interne de l’orbite.

L’allergie naso-sinusienne

Le nez et les sinus constituent un point d’extériorisation fréquent de l’allergie*. Dans tous les cas, on retrouve un certain nombre de caractères communs : gros cornets pâles, parfois bleus, avec obstruction nasale. Il est parfois plus difficile de mettre en évidence un caractère électif saisonnier ou une prédisposition familiale.

Le coryza spasmodique, ou rhume des foins, constitue cependant l’exemple le plus frappant. Sa périodicité est remarquable et peut généralement être rattachée à la floraison. Le tableau très stéréotypé est fait d’éternuements en salve, d’écoulement nasal clair, d’obstruction nasale avec picotement et céphalées. La répétition des crises est en rapport avec le contact allergique. Cet aspect périodique peut manquer, et l’on parle alors de rhinite apériodique. Bien plus souvent, l’allergie n’est pas aussi évidente. Les tests cutanés permettent pourtant de la mettre parfois en évidence.

La polypose naso-sinusienne représente une forme majeure, d’évolution souvent ancienne. Les polypes sont blanchâtres, translucides. Ils peuvent obturer entièrement les fosses nasales, rendant leur ablation nécessaire à l’aide d’un polypotome. La récidive est cependant fréquente.

Les tumeurs naso-sinusiennes

On peut trouver au niveau du nez des tumeurs bénignes : chondrome, ostéome, angiome. Le caractère malin de la tumeur sera soupçonné sur la destruction osseuse radiologique.

Le traitement chirurgical, souvent mutilant, peut amener des rémissions très importantes en association avec la radiothérapie (bombe au cobalt).

Pathologie nasale proprement dite

Les déformations de la pyramide nasale

Elles peuvent être acquises ou congénitales et se caractérisent par une perte de l’harmonie du couple nez-visage. Dans certains cas, il s’agit d’une pointe de nez trop grosse, trop tombante, d’un nez volumineux ou trop long, d’une déviation de la racine du nez par rapport au plan sagittal.

Toutes ces déformations peuvent être corrigées par rhinoplastie. Cette intervention, pratiquée par voie endo-nasale, ne laisse aucune cicatrice extérieure, l’approche du squelette ostéocartilagineux s’effectuant à partir du vestibule nasal. Elle ne se justifie cependant qu’après étude de l’importance de la déformation, de son retentissement psychologique et des résultats escomptés.

Les déformations de la cloison

Elles peuvent entraîner un retentissement fonctionnel caractérisé par une obstruction nasale et nécessiteront, selon leur siège, l’ablation d’une partie de la cloison osseuse et cartilagineuse ou la reposition du cartilage dans les déviations antérieures.

Ces interventions ne peuvent être pratiquées que sur le sujet adulte, après la fin de la croissance.

L’imperforation des choanes

Une malformation congénitale assez particulière est représentée par l’imperforation des choanes. Supprimant toute possibilité de respiration nasale, celle-ci entraîne chez le nouveau-né, inadapté à la respiration buccale de suppléance, une gêne considérable avec cyanose, qui ne cesse provisoirement que lors du cri. La tétée est évidemment impossible dans ces conditions et il convient de pratiquer une effraction du mur postérieur ainsi constitué.

Les hémorragies nasales, ou épistaxis

Souvent banales chez l’enfant, elles surviennent par lésion de grattage de la tache vasculaire, zone hypervascularisée de la cloison. Elles cèdent en règle générale au tamponnement simple ou même à la pression digitale. Les épistaxis — conséquences de l’hypertension artérielle — sont souvent beaucoup plus graves.

Elles peuvent nécessiter un tamponnement postérieur, c’est-à-dire un blocage des choanes, et en cas d’échec font envisager une ligature de l’artère sphéno-palatine, dans la fosse ptérygo-maxillaire, après trépanation du sinus maxillaire et ouverture de sa paroi postérieure. Une transfusion est nécessaire en cas de grosse perte de sang.

Les fractures du nez

Elles succèdent en général à un traumatisme direct ; la déformation est évidente, l’hémorragie fréquente, très rapidement l’œdème masque la déformation réelle.

La réduction immédiate est simple. La contention assurée par un plâtre.

Dans certains cas, la fracture du nez n’est qu’un élément d’une fracture de la face et peut s’accompagner d’une rupture de la lame criblée de l’ethmoïde avec écoulement de liquide céphalo-rachidien, ou rhinorrhée cérébro-spinale. La méconnaissance de cette brèche peut entraîner ultérieurement l’apparition de méningite à répétition ; le germe en cause est souvent le pneumocoque.

Corps étrangers

Les corps étrangers des fosses nasales sont fréquents chez l’enfant. Ils entraînent rapidement une infection unilatérale lorsqu’ils sont méconnus. Leur extraction est souvent simple, encore qu’il soit possible au cours de celle-ci de transformer un corps étranger nasal sans gravité en un corps étranger trachéo-bronchique beaucoup plus grave.

Autres affections

Enfin, le nez peut être le siège d’affections désormais plus rares, comme la syphilis et la tuberculose.

La syphilis prend la forme de gomme ou de syphilome diffus caractérisé par une tuméfaction aboutissant à la séquestration osseuse avec perte de substance. La destruction de la cloison qui peut se voir dans la syphilis acquise ou congénitale aboutit à une déformation caractérisée par l’effondrement nasal.

La tuberculose nasale est bien rare. Le lupus tuberculeux d’évolution lente réalise des ulcérations, perforations et scléroses cicatricielles dont les conséquences esthétiques sont considérables.

On en rapprochera les manifestations de la lèpre. La localisation nasale du bacille de Hansen est très fréquente, et sa recherche peut se faire par biopsie de la muqueuse nasale. Cette affection entraîne de vastes destructions de la cloison aboutissant à une déformation du nez tout à fait caractéristique.

Le rhinosclérome (dû à un autre bacille) ne se voit pratiquement pas en France, mais se rencontre en Ukraine, en Pologne et en Yougoslavie (pour l’Europe). Le nez est induré, obstrué, déformé par l’infiltration. La streptomycine a transformé l’évolution et permet une guérison durable. Des doses importantes sont cependant nécessaires.

J. T.