nerveux (système) (suite)

• Le liquide céphalo-rachidien (L. C. R.)
Il peut être recueilli par ponction lombaire ou quelquefois par ponction sous-occipitale des espaces méningés dans lesquels il circule. On examine aussi le liquide recueilli à l’occasion d’une ponction des ventricules intra-cérébraux. L’étude porte sur les cellules présentes dans ce liquide, sur la présence éventuelle de microbes, Bactéries ou parasites, sur les caractéristiques biochimiques (notamment le taux du glucose) des protéines et d’électrolytes tels que le sodium, le potassium et le chlore. L’étude des protéines peut être qualitative (électrophorèse ou immuno-électrophorèse). Certaines anomalies ainsi relevées peuvent être décisives : c’est le cas dans les méningites, les hémorragies méningées. Une réaction cellulaire en dehors d’une méningite témoigne habituellement d’une maladie nerveuse inflammatoire ; une élévation isolée des protéines peut être en faveur d’une telle affection inflammatoire, mais aussi d’une compression. Un taux anormalement important de certains constituants protéiques peut contribuer au diagnostic de diverses affections, telle la sclérose en plaques. On peut également observer la pression du L. C. R. et la variation de celle-ci en fonction d’une compression des veines jugulaires ou de l’abdomen, ce qui peut aider au diagnostic de compression médullaire. On étudie aussi le transit à l’intérieur des espaces sous-arachnoïdiens d’un produit de contraste (neuroradiologie) ou d’un produit radioactif, de ce fait repérable dans son cheminement (transit isotopique du L. C. R.).

• Les examens électrophysiologiques
Il s’agit d’une neurophysiologie appliquée à la clinique.

• L’électro-encéphalogramme (E. E. G.) enregistre à travers le crâne et le cuir chevelu une résultante de l’activité électrique spontanée de l’encéphale. Il est particulièrement utile dans les cas d’épilepsie* et dans la définition des différents stades de la vigilance et du sommeil. Sa contribution est également très importante dans le domaine du diagnostic de localisation d’un processus à un hémisphère plutôt qu’à un autre et à une zone plus précise de cet hémisphère. Les possibilités de cette méthode peuvent être enrichies par certains artifices techniques (télémétrie) et par l’utilisation de certaines épreuves de sensibilisation. On peut en rapprocher l’étude des potentiels évoqués, qui n’est pas encore du domaine de la pratique courante et qui implique de disposer de moyens d’analyse automatique. Dans les conditions très préférentielles (intervention neurochirurgicale), on peut enregistrer les électrocorticogrammes (potentiels prélevés directement sur le cortex cérébral) et même faire des enregistrements en profondeur par le biais de micro-électrodes.

• L’électrodiagnostic neuro-musculaire s’applique surtout à l’étude des muscles et du système nerveux périphérique, qu’il s’agisse d’électrodiagnostic de stimulation ou d’électrodiagnostic de détection (électromyographie, ou E. M. G.). L’implantation, dans ce dernier cas, de fines électrodes coaxiales au sein de différents muscles peut aider le neurologue dans la discrimination qu’il a quelquefois à faire entre une atteinte neurogène et une atteinte myogène ; elle peut l’aider également du point de vue du diagnostic topographique et du point de vue du pronostic. On peut également mesurer la vitesse de conduction, dans les fibres motrices, voire dans les fibres sensitives, des troncs nerveux des membres. L’électrodiagnostic peut être appliqué également à l’étude des réflexes et des facteurs susceptibles de les modifier, mais il s’agit là de protocoles d’études souvent délicats.

• L’écho-encéphalographie
Cette méthode, relativement simple, d’autant plus répétitive qu’elle est parfaitement anodine dans son application la plus habituelle, a pour objet de chercher si l’écho médian des ultrasons émis en direction du cerveau est déplacé d’un côté ou d’un autre. On peut ainsi présumer d’une égalité des hémisphères cérébraux et donc d’une éventuelle tumeur à l’intérieur de l’un d’eux. Les ultrasons peuvent également être appliqués à l’appréciation de la circulation dans les gros vaisseaux du cou.

• La scintigraphie
L’application des isotopes à l’étude de l’encéphale est fonction de l’innocuité de la méthode, donc de la possibilité de la répéter facilement. On utilise la propriété qu’ont certains produits de se fixer de préférence sur l’encéphale et surtout sur des zones tumorales ou anormalement vascularisées. Les images d’hyperfixation sont évidemment très importantes sur le plan du diagnostic topographique et quelquefois même sur celui du diagnostic étiologique. On peut également, en injectant le produit marqué directement dans les vaisseaux, réaliser une angioscintigraphie et avoir de ce fait un reflet intéressant de la circulation cérébrale.

• L’examen neuroradiologique
Aux radiographies simples du crâne et du rachis sous diverses incidences, qui peuvent apporter de nombreux renseignements à la compréhension du mécanisme de troubles nerveux, s’ajoutent des examens contrastés. La ventriculographie gazeuse (injection d’air à l’occasion d’une trépanoponction ventriculaire), première en date de ces investigations, a été pratiquement remplacée par l’encéphalographie gazeuse fractionnée, que peut, quelquefois, compléter une ventriculographie avec une huile iodée (opaque aux rayons X). Cette encéphalographie gazeuse consiste en l’injection d’air par voie sous-occipitale ou par voie lombaire dans les espaces méningés. La progression de cet air, qui moule les différentes citernes de la base du crâne ainsi que les cavités ventriculaires intracérébrales, est fixée par des clichés radiographiques, qui permettent une étude remarquable de la morphologie de l’encéphale. Cette technique est applicable à la moelle épinière également (myélographie gazeuse) ; à ce niveau, on recourt également à un contraste obtenu par des produits iodés (myélographie). Certains produits iodés rapidement résorbables sont réservés à la seule étude du cul-de-sac lombaire : ils permettent d’observer la morphologie des racines nerveuses qui en sortent et, singulièrement, des racines sciatiques (radiculographie). L’angiographie, ou opacification des vaisseaux intracrâniens ou à destinée intracrânienne, voire même médullaire, est devenue de pratique courante, avec étude en série des temps artériels, artériolaires et veineux. Les renseignements portent à la fois sur l’arbre artériel et ses éventuelles anomalies (anévrisme, sténose, thrombose), sur ses déplacements en fonction de l’éventuelle présence d’une tumeur et sur l’éventuelle opacification d’une tumeur. L’angiographie peut être réalisée par des voies diverses, soit par ponction directe de l’artère carotide ou de l’artère vertébrale, soit par cathétérisme sélectif de ces artères.

• Les examens histologiques
Des biopsies sont possibles et intéressantes au niveau des muscles, de certains nerfs périphériques ainsi que du cerveau (biopsie d’une tumeur ou d’un tissu manifestement pathologique).