nerveux (système) (suite)

• L’exploration de l’audition et de l’équilibration
C’est un autre exemple de collaboration entre otologistes et neurologistes, car, dans des troubles de l’équilibration et de l’audition, la part qui revient à l’oreille interne et celle qui revient aux voies nerveuses qui en partent sont souvent difficiles à déterminer par chacun des deux spécialistes séparément. L’olfaction, la gustation, la déglutition, la phonation peuvent être altérées pour des raisons d’ordre neurologique, mais, là encore, la lésion responsable peut siéger non pas sur les voies nerveuses, mais sur les organes périphériques correspondants.

• L’examen des réflexes

• Réflexes ostéotendineux. Au niveau du membre supérieur, on peut rechercher :
— le réflexe bicipital (la percussion du tendon du biceps entraîne une contraction du biceps, c’est-à-dire une flexion de l’avant-bras) ;
— le réflexe stylo-radial (la percussion de la styloïde radiale [extrémité inférieure du radius] entraîne une contraction du supinateur, c’est-à-dire une flexion de l’avant-bras) ;
— le réflexe cubito-pronateur (la percussion de la styloïde cubitale [extrémité inférieure du cubitus] entraîne une contraction des pronateurs, c’est-à-dire une pronation de l’avant-bras [main tournée vers le bas pour prendre]) ;
— enfin le réflexe tricipital (la percussion du tendon du triceps entraîne une contraction du triceps, c’est-à-dire une extension de l’avant-bras par le tronc).

Au niveau du membre inférieur, on recherche :
— le réflexe rotulien (la percussion du tendon rotulien entraîne une contraction du quadriceps, c’est-à-dire une extension de la jambe) ;
— le réflexe achilléen (le malade étant à genoux sur le lit, on percute le tendon d’Achille, ce qui entraîne une contraction du triceps, c’est-à-dire une flexion de la plante du pied).

On peut aussi rechercher le réflexe des fléchisseurs plantaires : le malade étant en décubitus dorsal, les jambes fléchies, la percussion de la face plantaire des orteils ou de la région médio-plantaire entraîne une flexion des orteils.

Au niveau du tronc, le réflexe médiopubien peut être recherché : les jambes étant en légère flexion et en abduction, la percussion de la symphyse pubienne entraîne une contraction des muscles abdominaux et une contraction des muscles adducteurs des cuisses.

On peut ainsi noter deux anomalies. La première est l’abolition d’un réflexe par lésion de l’arc réflexe ; la lésion peut siéger soit sur la racine et les cordons postérieurs (tabès, sclérose combinée), soit sur les racines et les nerfs (polynévrite, polyradiculonévrite, radiculite, névrite). L’abolition d’un réflexe a une valeur localisatrice ; elle s’observe en général dans les régions du neurone moteur périphérique, mais, dans les régions hautes, elle se produit dans les premiers temps de l’atteinte brusque des voies pyramidales. C’est la phase flasque de l’hémiplégie de la myélite aiguë ou de la section de la moelle épinière.

De même, les réflexes peuvent être exagérés ; cette exagération est pathologique lorsque la diffusion de la réponse musculaire s’observe dans d’autres muscles que celui qui est excité, lorsque la réponse musculaire est constituée de plusieurs contractions successives, enfin lorsque la zone de déclenchement du réflexe est étendue de façon asymétrique.

L’exagération d’un réflexe signe une lésion des voies pyramidales sus-jacentes à l’arc réflexe.

• Réflexes cutanés. On recherche le réflexe cutané plantaire en excitant la partie externe de la plante du pied ou le bord externe de bas en haut avec une épingle.

Normalement, on observe une flexion des orteils : le signe de Babinski est une réponse anormale, caractérisée par une extension lente et majestueuse du gros orteil, par une abduction des quatre derniers orteils ; il démontre une lésion du faisceau pyramidal.

• L’étude des fonctions dites « supérieures »
Elle représente un chapitre important, qu’il s’agisse de la mémoire, d’un certain nombre de fonctions symboliques, de l’humeur et du comportement ou bien encore des fonctions intellectuelles. L’examen doit, évidemment, s’adapter aux situations très diverses que l’on peut observer, et ce d’autant que des désordres moteurs associés peuvent compliquer l’appréciation des faits.

L’examen psychométrique ou les tests psychologiques de personnalité représentent des tentatives de quantification et de réduction de la subjectivité propre de l’examinateur, dans la mesure où ils introduisent une planification des questions et des réponses. Parmi l’étude des fonctions symboliques, celle du langage occupe une place prépondérante, car elle permet de caractériser au mieux une éventuelle aphasie*. On peut également envisager la recherche de troubles des gnosies (mécanismes de la sensibilité) ou des praxies (mécanismes de la motricité) ; l’astéréognosie, par exemple, correspond au fait qu’un malade disposant d’une sensibilité tactile élémentaire convenable est incapable, malgré cela, de reconnaître un objet pourtant familier qui lui serait mis dans la main astéréognosique, sans qu’il le voit. L’apraxie pourrait être considérée comme une sorte de paralysie des gestes, c’est-à-dire une impossibilité, alors même que cela lui serait permis sur le plan moteur, d’organiser la séquence de mouvements nécessaires à la réalisation d’un geste de la vie courante, tel que s’habiller, faire le salut militaire ou allumer une cigarette.

• L’étude des sphincters vésicaux et anaux
Elle fait également partie de l’examen neurologique que le fonctionnement de ceux-ci soit perturbé pour des raisons d’ordre comportemental (gâtisme) ou qu’existent une paralysie ou une hypertonie des éléments impliqués dans l’évacuation normale de la vessie, par exemple.

Les examens paracliniques

Le recours à ceux-ci ne se limite pas au seul domaine du système nerveux. Des anomalies neurologiques peuvent s’éclairer au vu, par exemple, d’une radiographie pulmonaire, d’une enquête bactériologique ou virologique, d’un dosage de glycémie ou d’examens biochimiques montrant une carence vitaminique ou une élimination urinaire anormale, par exemple de porphyrines (noyaux non ferreux de l’hémoglobine). Les méthodes sont nombreuses, se modifiant d’ailleurs en fonction des apports de la technologie. Certaines investigations explorent la fonction du système nerveux : c’est le cas, en particulier, de celles qui sont d’ordre électrophysiologique. D’autres s’attachent surtout à définir des modifications des contours du système nerveux et des rapports que celui-ci a avec les structures osseuses qui l’entourent (radiographies contrastées ou non). D’autres portent sur les caractéristiques biochimiques du liquide dans lequel il baigne (liquide céphalo-rachidien), supposé, de ce fait, être un reflet privilégié de son métabolisme. D’autres explorent la circulation sanguine à son niveau ou la fixation plus ou moins préférentielle de certaines substances radioactives.