nerveux (système) (suite)

L’examen neurologique

Il représente une évaluation de l’état du système nerveux à travers les fonctions dans lesquelles celui-ci est impliqué (motilité, sensibilité, équilibre, vision, langage, etc.) ; les gestes qu’il requiert représentent un sondage qui peut être plus ou moins développé dans certaines directions, en fonction d’anomalies. Cet examen peut être mené soit à titre systématique, soit chez un sujet accusant des symptômes compatibles avec une atteinte du système nerveux ou qui la suggèrent (douleurs, vertiges, pertes de connaissance, troubles de la vue, maladresse, impotence, fourmillements, etc.). La description que fait l’intéressé de ses symptômes est évidemment subjective, mais les informations ainsi fournies sont très importantes, encore qu’elles gagnent à être confrontées avec ce que des tiers ont pu observer. Il arrive, d’ailleurs, qu’il faille se limiter à cette source d’information en raison de l’existence, chez le malade, de troubles de la vigilance, du langage ou des fonctions intellectuelles. Quoi qu’il en soit, les éléments qui se dégagent de cette étude analytique doivent permettre soit d’exclure ou de considérer comme très peu plausible une atteinte du système nerveux, soit, au contraire, d’essayer d’en préciser le niveau (diagnostic topographique) et d’y adapter d’éventuelles investigations supplémentaires, dites « paracliniques ». L’organisation anatomique du système nerveux est, en effet, suffisamment systématisée pour que l’on puisse très souvent localiser à une région bien définie tel ou tel ensemble de symptômes ou bien, au contraire, conclure à la dissémination des lésions. Cet élément topographique, venant s’ajouter aux renseignements concernant le mode d’installation des anomalies cliniques, permet souvent d’approcher de très près le mécanisme ou la cause des troubles. Les examens paracliniques peuvent apporter des précisions supplémentaires à ces trois niveaux sémiologique, topographique et étiologique ou physiopathologique, mais les renseignements qu’ils apportent (négatifs ou positifs) sont d’autant plus contributifs qu’ils sont mieux adaptés aux données cliniques.

L’examen neurologique se fait selon un protocole relativement strict, étant entendu qu’il doit s’adapter à l’âge du malade, à son état de vigilance et au déficit que l’on constate (on ne peut, par exemple, explorer la coordination des mouvements d’un sujet qui serait complètement paralysé).

• L’examen de la motilité
On étudie les mouvements spontanés du malade (lenteur ou akinésie) et l’on note l’existence éventuelle de mouvements involontaires (chorée, athétose, tremblements ou secousses plus ou moins fasciculaires des muscles, mouvements stéréotypés ou non). L’existence d’un déficit moteur (paralysie) peut être appréciée de façon globale (impotence d’un membre ou d’un segment de membre que le sujet ne peut remuer ou bien encore chute discrète), mais toujours retrouvée dans l’épreuve des bras tendus, pratiquée chez le sujet maintenant les yeux fermés pour qu’il ne soit pas tenté, plus ou moins volontairement, de corriger cette chute. L’étude du déficit moteur peut être plus analytique si elle se fait muscle par muscle et si l’on introduit éventuellement un élément de quantification. Le bilan (ou testing musculaire) le plus généralement employé recourt à une cotation de 0 à 5 ; 0 correspond à l’absence de contractions, 1 à une contraction perceptible sans effet moteur, 2 à la possibilité d’effectuer un mouvement, la pesanteur étant éliminée, 3 à la possibilité d’effectuer un mouvement contre la pesanteur, 4 à celle d’effectuer un mouvement contre une résistance moyenne et 5 à celle d’effectuer un mouvement contre toute forte résistance (muscle normal). La topographie du déficit moteur est un élément d’importance considérable, qu’il s’agisse d’hémiplégie (déficit sur un hémicorps), de paraplégie (déficit sur les deux membres inférieurs) de tétra- ou de quadriplégie (déficit sur les quatre membres), de monoplégie (déficit sur un membre). La précision topographique peut aller au niveau de l’atteinte des seuls muscles innervés par une racine ou par un tronc nerveux (paralysie du tronc de ce nerf). La notion de fatigabilité, de variabilité du déficit dans le temps est également intéressante. L’étude de la coordination et de l’équilibration se fait en observant la marche et la station debout les yeux successivement ouverts et fermés ainsi que grâce à des épreuves plus segmentaires, telle la manœuvre des doigts sur le nez ou du talon sur le genou. L’étude du tonus musculaire (semi-contraction permanente des muscles) se fait à propos des mouvements, mais aussi au repos, ce qui permet de caractériser une hypo- ou, au contraire, une hypertonie, dont la signification sera différente selon qu’elle va de pair avec un déficit moteur ou non, ou encore avec des mouvements anormaux.

• L’étude des sensibilités
Elle peut être très longue lorsque celles-ci sont perturbées, car elle doit déboucher sur la définition du territoire touché, et il existe des altérations globales, des altérations portant électivement sur la sensibilité au chaud et au froid ou sur la sensibilité à la douleur et des altérations portant sur la sensibilité dite « profonde », c’est-à-dire la sensibilité vibratoire, et sur le sens de position des différents segments des membres les uns par rapport aux autres. Ce dernier type de sensibilité est exploré en partie en observant la marche et la station debout ou bien à l’occasion d’épreuves doigt-nez ou talon-genou ; sa perturbation altère ces épreuves lorsque le malade a les yeux fermés.

• L’étude de la vision et de la motilité oculaire
Elle fait partie de l’examen neurologique dans la mesure où, dans les perturbations de la vision, intervient non seulement la pathologie propre au globe oculaire, mais aussi celle des nerfs oculomoteurs et des voies optiques. Il peut exister une baisse de l’acuité visuelle, un trouble du champ visuel (hémianopsie) et des paralysies oculomotrices, celles-ci concernant un ou plusieurs nerfs de façon isolée, ou une « fonction », c’est-à-dire la motilité conjuguée des deux globes oculaires dans un sens ou dans un autre. Une collaboration neuro-ophtalmologique est généralement nécessaire, qui vient s’ajouter à l’apport que représente dans l’examen neurologique l’examen à ophtalmoscope du fond d’œil, que l’on peut considérer comme une sorte de « fenêtre » sur le système nerveux.