Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
A

accouchement (suite)

En France, Stéphane Tarnier (1828-1897) fut le pionnier, avec Semmelweis, de la lutte contre l’infection puerpérale. En 1857, il démontra l’importance de la contagion et réclama la séparation des femmes indemnes et des femmes infectées. Ce n’est cependant que vers 1870 que cette séparation fut réalisée et la mortalité tomba alors de 9 à 2,3 p. 100. Tarnier fit la synthèse de ses recherches dans un important ouvrage, l’Antisepsie en obstétrique. Son nom est encore attaché au forceps le plus utilisé en France. C’est en 1876, en effet, qu’il dota le forceps, tel que l’avait modifié Levret au siècle précédent, d’un tracteur qui permettait de mieux tirer dans l’axe du bassin. Ce nouveau forceps à tracteur représenta un progrès considérable à une époque à laquelle il était courant d’appliquer le forceps sur des têtes encore très hautes. Avec son élève Budin, Tarnier rédigea un Traité de l’art des accouchements.

Son disciple le plus remarquable fut Adolphe Pinard (1844-1934), qui s’opposa avec passion à la pratique de l’accouchement prématuré artificiel, à celle du forceps sur tête très haute, à l’embryotomie sur l’enfant encore vivant, pour préconiser la symphyséotomie ou la césarienne. L’œuvre sociale de Pinard fut immense et novatrice : en souhaitant que la venue d’un enfant soit source de profit pour ses parents et non appauvrissement, il fut le précurseur des allocations familiales ; en préconisant le certificat prénuptial et le repos des femmes enceintes, il fut à l’origine des réglementations actuelles de la Sécurité sociale. Son école fut considérable, et, parmi ses élèves, il convient de citer les grands accoucheurs que furent Varnier, Farabeuf et Couvelaire. Ribemont-Dessaignes mit au point un tube destiné à faciliter la réanimation immédiate du nouveau-né. Champetier de Ribes laissa son nom à la manœuvre d’extraction de la tête retenue au-dessus du détroit supérieur au cours d’un accouchement par le siège.

La fin du xixe s. compte un événement considérable dans l’histoire de l’accouchement, la découverte de la technique de la césarienne* basse ou segmentaire, supposant à la césarienne haute ou corporéale. Cette technique originale, décrite par Frank, de Cologne, et, plus tard, l’avènement des antibiotiques transformèrent cette intervention, jusque-là grave, en une intervention bénigne.

Ainsi, pendant des siècles, l’objectif essentiel de l’accoucheur, en présence d’un accouchement difficile, fut-il de « délivrer » la mère d’une façon ou d’une autre pour lui éviter la mort. Cela n’était possible, bien souvent, qu’au prix du sacrifice de l’enfant, et c’est alors que se posait le cruel dilemme : sauver la mère ou l’enfant. Mais, successivement, la découverte du forceps, puis celles de l’infection puerpérale et de la césarienne basse permirent de transformer le pronostic maternel : la mortalité maternelle tomba de 4 p. 1 000 au début du siècle à 0,47 p. 1 000 vers les années 50. Les mères ne mourant plus d’hémorragie, de rupture utérine ou d’infection, on commença à s’intéresser aux conséquences de l’accouchement sur l’enfant lui-même. Progressivement, les indications à pratiquer une césarienne, devenue intervention bénigne, se multiplièrent pour ménager les intérêts non plus de la mère, mais de son enfant. L’importance du traumatisme obstétrical pour l’enfant fut reconnu. Le traumatisme mécanique lui-même vit rapidement sa fréquence diminuer à la suite de l’abandon d’un grand nombre de manœuvres de force par les voies naturelles. On découvrit alors l’importance d’un véritable traumatisme chimique, en rapport avec la diminution d’apport d’oxygène au fœtus pendant l’accouchement et les viciations métaboliques dans le sens de l’acidose, induites par cette anoxie. Les méthodes modernes de surveillance de l’accouchement, dont beaucoup sont encore réservées aux centres hospitaliers, cherchent à dépister ce traumatisme chimique et ses conséquences avant et durant l’accouchement. L’amnioscopie permet de surveiller la couleur du liquide amniotique avant la rupture de la poche des eaux. La surveillance couplée des enregistrements de la fréquence cardiaque fœtale et des contractions utérines par des méthodes électroniques (monitoring obstétrical) permet d’apprécier à chaque instant le retentissement de chaque contraction sur le cœur de l’enfant. Les mesures du pH et de la pression de CO2 du sang fœtal recueilli par une microponction du cuir chevelu pendant l’accouchement permettent de dépister une acidose, donc une anoxie, et d’envisager l’opportunité d’abréger l’accouchement en pratiquant une césarienne.

De nos jours, l’accoucheur n’est plus jugé sur le caractère plus ou moins brillant ou spectaculaire de ses interventions par les voies naturelles, mais sur le nombre d’enfants mis au monde ne gardant aucune séquelle de leur naissance. Diminuer la mortalité périnatale ne suffit plus (elle est passée de 88 p. 1 000 en 1900 à 23 p. 1 000 en 1956) ; il faut encore que ces enfants qui vont vivre n’aient pas souffert durant la grossesse ou l’accouchement. La prévention, le diagnostic précoce et le traitement de la souffrance fœtale sont, à l’heure actuelle, au centre des préoccupations des accoucheurs du monde entier.

La valeur de la préparation de la femme à son accouchement est également une notion relativement récente. C’est vers le milieu du xxe s. que s’élaborèrent deux méthodes psychosomatiques d’analgésie obstétricale : celle de l’accoucheur anglais Read et celle de l’école russe, dérivée des travaux de Pavlov et créée dans un service de neuropsychiatrie, en 1949, par le psychiatre Velvoski. Ces méthodes ont permis de diminuer, voire de supprimer les douleurs de l’accouchement, en particulier dans les dernières parties du travail utérin.

Ph. C.

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