maxillo-faciale (région) (suite)

• Les dysostoses mandibulo-faciales atteignent la face dans son ensemble tant sur le plan morphologique que fonctionnel (aplasie d’oreille). Le syndrome de Franceschetti associe une hypoplasie malaire (maxillaires supérieur et inférieur), une macrostomie (élargissement de la bouche) avec défaut d’implantation des dents. Les fentes palpébrales sont anormalement orientées (obliquité antimongoloïde), et la paupière inférieure est marquée par une fissure triangulaire, ou colobome. Il s’y ajoute une implantation basse des pavillons d’oreille, voire une aplasie totale (le pavillon est réduit à un bourrelet vertical). L’atteinte de l’oreille moyenne et interne conditionne l’audition et justifie, avec la reconstruction du pavillon, une action chirurgicale.

• Enfin, de nombreux syndromes s’accompagnent de malformations de la face et du crâne, comme la maladie de Crouzon (crâne en tour, hypertélorisme ou augmentation de l’espace interorbiculaire [écartement excessif des yeux], exophtalmie), ou s’inscrivent dans le cadre des aberrations chromosomiques (mongolisme ou trisomie 21 [v. chromosome]). Les possibilités de corrections chirurgicales sont rares, nécessitant des interventions d’importance considérable (réduction de l’hypertélorisme).

Les traumatismes de la face

L’augmentation de leur fréquence est directement liée à celle des accidents de circulation, dans lesquels la face se trouve directement exposée. Les lésions atteignent à la fois et dans des proportions diverses les parties molles et le squelette. Les conséquences tant esthétiques (cicatrices, déformations) que fonctionnelles sont souvent graves et ne trouvent atténuation que dans la précocité du traitement et la minutie de la réparation.

• Les plaies de la face intéressent non seulement les téguments, mais aussi les muscles et les nerfs. La richesse de la vascularisation explique à la fois l’importance de l’hémorragie initiale et les possibilités souvent surprenantes de réparation en même temps que la résistance à l’infection. Les plaies situées autour des yeux, des narines, de la bouche sont génératrices de cicatrices déformantes et de troubles fonctionnels. Le risque est maximal en cas de brûlures.

• Les fractures de la face nécessitent un bilan chimique et radiographique qui permet d’en distinguer plusieurs sortes.

1. Les fractures hautes ou fronto-sinusiennes sont dominées par les incidences neurochirurgicales (hématome extra- ou sous-dural, contusion cérébrale) et par les lésions sinusiennes. L’enfoncement de la paroi antérieure du sinus frontal réalise une déformation inesthétique, qui doit être corrigée avant toute consolidation. Une lésion de la paroi postérieure de ce sinus, ou une rupture de la lame criblée de l’ethmoïde, peut être à l’origine d’une déhiscence méningée, dont les conséquences sont parfois graves (fuite de liquide céphalo-rachidien et risque de méningite immédiate ou à terme).

2. Les fractures de l’étage moyen réalisent divers types.
— Les fractures horizontales n’atteignent pas l’arcade dentaire, mais modifient l’articulé dentaire, par déplacement relatif des dents supérieures par rapport à la mandibule. Elles intéressent les sinus maxillaires, les fosses nasales et réalisent dans leur forme haute une disjonction cranio-faciale. La réduction sera obtenue par procédés orthopédiques ou chirurgicaux. La contention se fait en solidarisant les dents supérieures aux dents inférieures, dont l’assise mandibulaire représente la meilleure attelle. Dans certains cas, on fera appel aux casques plâtrés et aux ostéosynthèses.
— Les fractures verticales intéressent l’arcade dentaire. Elles peuvent être isolées ou associées aux précédentes et font appel à des procédés thérapeutiques analogues.
— Les fractures du malaire, du zygoma sont réduites par manœuvres orthopédiques et nécessitent parfois une ostéosynthèse.

Dans tous les cas, une attention toute particulière sera portée à la reconstitution du plancher orbitaire, une déhiscence à ce niveau pouvant entraîner une diplopie secondaire (vue double).

3. Les fractures de l’étage inférieur, ou mandibulaire, portent sur la branche horizontale ou sur la portion rétro-dentaire. Le traitement orthopédique par blocage intermaxillaire est souvent suffisant. Le traitement chirurgical (ostéosynthèse, suspension par fil métallique) s’applique aux fractures dont un fragment ne comporte que peu de dents.

4. Les grands délabrements de la face sont le fait des blessures par arme à feu le plus souvent. Leur réparation est longue, mais a largement bénéficié des acquisitions de la chirurgie de guerre.

Les tumeurs de la face

En dehors des tumeurs cutanées (épithélioma baso- ou spino-cellulaire) et des mélanomes malins qui ne diffèrent que peu des autres localisations corporelles (v. peau), les tumeurs de la face se développent généralement à partir de la muqueuse du nez et des sinus.

Certaines tumeurs s’inscrivent dans le cadre de la pathologie tropicale.
— Le noma (sorte de gangrène de la face) crée rapidement une vaste ulcération à point de départ muqueux. Les traitements antibiotiques permettent une guérison non exempte de séquelles.
— La tumeur de Burkitt de l’enfant africain, attribuée à un virus, réalise une énorme déformation faciale. Le traitement antimitotique peut reculer le sombre pronostic.
— Le n’goudou, localisation nasale du pian (affection due à un tréponème), se présente sous forme de tumeur paranasale. Le traitement, fondé sur la pénicilline, associe parfois une résection chirurgicale.

On rapprochera des tumeurs les angiomes de la face, qui posent de difficiles problèmes thérapeutiques en raison de leur caractère très inesthétique (tache de vin, angiome tubéreux).

Pathologie infectieuse maxillo-faciale

Les furoncles de la région naso-labiale sont graves par le risque de propagation aux sinus veineux crâniens et par l’importance de leur diffusion (staphylococcie maligne de la face). L’antibiothérapie précoce permet actuellement la guérison.

L’érysipèle de la face, streptococcique, s’étend en aile de papillon de part et d’autre de la racine du nez.

Les rhinites et les sinusites correspondent à l’infection des cavités de la face (v. nez).