accouchement (suite)

• Anomalies au niveau du fœtus et de ses annexes. Parmi les causes de dystocie tenant au fœtus lui-même, celles qui tiennent à sa présentation sont les plus importantes : dystocies relatives des présentations du siège et de la face ; dystocies absolues des présentations du front ou de l’épaule : on conçoit aisément que la présentation de l’épaule, amenant le fœtus par son travers, ne puisse aboutir à un accouchement par les voies naturelles. La césarienne s’impose si l’enfant est toujours vivant ; si l’enfant a succombé et qu’il est « enclavé » dans le bassin, on peut être amené à l’extraire après avoir pratiqué une embryotomie (section du fœtus), à l’aide d’instruments dits « embryotomes ».

L’excès de volume du fœtus peut être également une gêne à l’accouchement, qu’il s’agisse d’un excès de volume total (gros enfant de plus de 4 kg) ou d’un excès de volume localisé à une partie du corps. Parmi ces excès de volume localisés, la dystocie des épaules, réalisée lorsque le diamètre des épaules est trop important pour le bassin, est la moins grave. L’hydrocéphalie congénitale réalise une hypertrophie parfois monstrueuse de la tête, rendant absolument impossible l’accouchement par les voies naturelles ; comme le pronostic fœtal est très compromis, on est souvent obligé, pour délivrer la femme, de pratiquer des opérations qui sacrifient l’enfant anormal : réduction de la base du crâne (basiotripsie) ou de la voûte crânienne (cranioclasie ou céphalotripsie). L’ascite congénitale oblige à ponctionner l’abdomen monstrueux. Les tumeurs du cou ou de la région sacro-coccygienne peuvent amener à pratiquer une césarienne. La descente d’un membre de l’enfant au-devant de la présentation (en dehors du cas du siège) réalise une procidence, qui gêne l’évolution normale de l’accouchement. La descente, avant la présentation, du cordon ombilical entraîne la compression de ce cordon contre les parois du bassin et l’arrêt de circulation sanguine du fœtus : la césarienne s’impose le plus rapidement possible pour sauver l’enfant. Une autre dystocie en rapport avec les annexes fœtales est réalisée lorsque le placenta est inséré sur la partie basse de l’utérus (placenta praevia). Cette localisation basse du placenta rend l’accouchement difficile, moins du fait de l’obstacle qu’elle constitue que du fait des hémorragies souvent gravissimes qu’elle détermine.

Variétés d’accouchement selon sa date et le nombre de fœtus

Lorsque l’accouchement survient entre le sixième mois de la grossesse et huit mois et demi, il est dit prématuré. Il aboutit à la naissance d’un enfant dont le poids est inférieur à 2,500 kg et qui présente une immaturation de la plupart des organes. Grâce aux progrès accomplis dans les techniques d’élevage, qui ne peuvent guère être réalisés que dans des centres spécialisés, la plupart des prématurés peuvent survivre. Ils peuvent cependant garder des séquelles, et cela d’autant plus que leur poids était plus faible. Par ailleurs, la mortalité des premiers jours reste grande. Il est donc indispensable d’éviter par tous les moyens qu’un accouchement se déclenche prématurément. L’obligation légale d’un repos prénatal de six semaines a permis d’en réduire la fréquence, qui reste néanmoins non négligeable (6 p. 100 des accouchements). Le déroulement de l’accouchement lui-même offre quelques particularités : rupture de la poche des eaux avant l’apparition des contractions ; fréquence des présentations du siège ; difficultés lors de l’expulsion, dues au fait que la présentation, petite, mal fléchie et mal accommodée, sollicite mal le périnée.

L’accouchement prématuré peut être un accident unique au cours d’une série d’accouchements à terme ou la répétition d’interruptions prématurées habituelles. La récidive implique une cause permanente, soit locale (malformation utérine, béance du col), soit générale (infection, maladies vasculo-rénales, et surtout fatigue et surmenage).

À l’inverse, l’accouchement post-terme est celui qui survient après le terme normal de la grossesse, c’est-à-dire après neuf mois de trente jours comptés à partir du treizième jour du dernier cycle menstruel normal. Si un grand nombre d’accouchements post-terme n’ont aucune conséquence pour l’enfant, certains se terminent, beaucoup plus fréquemment qu’à terme, par la mort du fœtus en raison probablement du vieillissement du placenta. Malheureusement, il est souvent très difficile en pratique d’affirmer que le terme de la grossesse est dépassé. Les dosages hormonaux, les frottis vaginaux, l’amnioscopie et la radiographie peuvent aider le médecin. La conduite à tenir est très délicate et varie selon les cas : abstention sous surveillance, déclenchement de l’accouchement ou césarienne. Il faut savoir, en fait, que déclencher un accouchement, même dans les meilleures conditions, ne se fait jamais sans risques.

Dans l’accouchement gémellaire, il y a succession de deux accouchements, qui, le plus souvent, vont se passer très normalement, mais la présence de deux enfants leur confère quelques caractères particuliers. L’accouchement survient en effet prématurément le plus souvent ; les enfants sont d’assez petit poids, fragiles et exposés aux conséquences du traumatisme obstétrical. Après la sortie du premier, le second, qui se trouve brusquement à l’aise, dans un utérus vaste et surdistendu, risque de se présenter par le travers. Les statistiques montrent d’ailleurs que le second jumeau est plus menacé que le premier. Après l’accouchement, le risque d’hémorragie est plus grand qu’après un accouchement normal, en raison de la double surface d’insertion placentaire (deux placentas) et de l’inertie utérine secondaire.

Dans les accouchements triples ou quadruples, ces caractéristiques de prématurité, de petits poids, de surdistension utérine sont au maximum.

L’accouchement présente également des caractères particuliers selon que la femme n’a jamais accouché auparavant ou a déjà accouché. L’accouchement de la nullipare (femme qui n’a jamais mené de grossesse à terme) peut être marqué, pendant le travail, par des anomalies de la contraction utérine, du type hypertonique ou dysharmonique, et, pendant l’expulsion, par une dystocie des parties molles périnéales. À l’inverse, l’accouchement des femmes multipares est habituellement beaucoup plus facile : la dilatation est beaucoup plus rapide ; l’expulsion de la tête est rendue beaucoup plus aisée par le fait que l’obstacle périnéal, déjà forcé lors de la précédente expulsion, se laisse beaucoup plus facilement franchir. Cependant, le trop grand nombre d’accouchements antérieurs peut exposer à des complications. La grande multiparité s’observe en effet chez des femmes plutôt âgées, dont l’utérus a acquis une laxité très grande et au passé pathologique souvent lourd. Le fait que l’utérus n’ait alors plus de forme définie a pour conséquences une absence d’accommodation fœtale et un risque de mauvaise présentation. Cet utérus, rendu fragile par les accouchements antérieurs nombreux, risque en outre de se déchirer (rupture utérine nécessitant une intervention d’extrême urgence).