Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
A

accouchement (suite)

• L’engagement. C’est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Avant ce franchissement, la présentation aura orienté son plus grand axe dans le plus grand axe du bassin. L’engagement peut se faire en « synclitisme » (engagement simultané des deux bosses pariétales) ou en « asynclitisme » (engagement d’une bosse avant l’autre).

• La descente. Au cours de la descente dans l’excavation, la présentation doit faire une rotation telle qu’elle amène son plus grand axe à coïncider avec le plus grand axe du détroit inférieur, qui est médian.

• Le dégagement. C’est le franchissement du détroit inférieur. Il se fait autour du point fixe de la symphyse pubienne.

Le mobile est représenté essentiellement par le fœtus. La partie la moins réductible en est la tête, dont l’importance est primordiale du point de vue de la mécanique de l’accouchement. Le crâne fœtal est formé d’os plats réunis par des sutures membraneuses et des fontanelles, et ses dimensions, à terme, sont à peu près constantes (7 à 9 cm pour le diamètre transversal ; 9 à 13 cm pour les diamètres antéropostérieurs). Une fois la tête sortie, l’accouchement de la ceinture scapulaire (diamètre biacromial) et de la ceinture pelvienne s’effectue en règle générale sans difficultés. À chaque étage du bassin, la présentation procède par « accommodation ». L’accommodation apparaît ainsi comme la résultante entre les forces propulsives de contraction et les obstacles qui lui sont opposés. Elle s’opère par orientation (faisant coïncider le plus grand diamètre de la présentation avec le plus grand diamètre du plan à franchir) et par amoindrissement (obtenu par modification d’attitude de la présentation et par réduction de ses diamètres grâce à la malléabilité des os et au chevauchement des sutures).


Déroulement clinique de l’accouchement normal

La période de début est souvent précédée de la perte du bouchon muqueux qui obturait le col pendant la grossesse. Elle se caractérise par l’installation de douleurs encore assez légères (mouches), espacées de dix à quinze minutes, se prolongeant de trente à quarante secondes et généralement très supportables. Le toucher vaginal permet de constater l’intégration progressive du col dans la partie basse et amincie de l’utérus appelée segment inférieur (effacement du col).

La période de dilatation voit le rythme des contractions utérines se précipiter et se reproduire bientôt toutes les cinq minutes. En même temps, l’orifice du col de l’utérus se distend peu à peu. Cette période, la plus pénible, se prolonge en général de huit à dix heures chez les femmes accouchant pour la première fois (primipares) et de trois à six heures chez celles qui ont déjà accouché (multipares).

La période d’expulsion commence lorsque la dilatation est totale et que le vagin et l’utérus ne forment plus qu’un seul cylindre de 10 cm de diamètre. Le caractère des douleurs dites « expulsives » change : la femme éprouve le besoin de pousser et ajoute aux contractions involontaires de l’utérus les contractions volontaires des muscles de l’abdomen et du diaphragme. Le pôle inférieur du sac membraneux contenant le fœtus et le liquide amniotique (poche des eaux) se rompt spontanément, ou est rompu artificiellement à l’aide d’un perce-membranes. La progression de la présentation aboutit à l’arrivée à la vulve, annoncée par la distension progressive du périnée. L’orifice vulvaire de vertical devient horizontal. Il se dilate progressivement à chaque poussée, quand s’y encadre une partie de la présentation, dont le diamètre devient de plus en plus grand. Cette dilatation de la vulve se poursuit jusqu’à atteindre les dimensions de la circonférence de la présentation fœtale. Celle-ci ayant franchi la vulve, le retrait du périnée dégage définitivement la présentation. La période d’expulsion peut être écourtée par une expression abdominale douce (action directe avec les mains sur le fond utérin), par une épisiotomie (section minime du périnée à partir de la commissure de la vulve), par la pose d’un forceps ou d’une ventouse obstétricale.


Variétés de présentations

Le fœtus peut se présenter par une de ses extrémités (présentations longitudinales de la tête ou du siège) ; son grand axe coïncide avec celui de l’utérus, qui le contient. La « position » du fœtus est déterminée par la situation du dos (dos à gauche = position gauche). Le fœtus peut également, mais exceptionnellement, se présenter par le travers (présentation transversale, ou de l’épaule) : l’accouchement est alors impossible par les voies naturelles pour un enfant de poids normal et nécessite une intervention. Le fœtus en présentation longitudinale peut présenter soit son extrémité céphalique, soit son extrémité pelvienne.

On distingue plusieurs types de présentations céphaliques, selon le degré de flexion de l’ovoïde céphalique.

• Présentation du sommet, dans laquelle l’ovoïde crânien, étant complètement fléchi (menton sur le sternum), offre à l’engagement son plus petit diamètre : de 9 à 10 cm du sous-occiput à la grande fontanelle bregmatique (diamètre sous-occipito-bregmatique). C’est la meilleure présentation et la plus habituelle.

• Présentation de la face, dans laquelle l’ovoïde crânien, étant complètement défléchi (occiput collé contre le dos, dans la position de la « tête en l’air »), offre également un petit diamètre : de 6 à 8 cm de la pointe du menton à la grande fontanelle (diamètre mento-bregmatique). C’est une présentation rare et moins favorable que la précédente.

• Présentation du front, dans laquelle l’ovoïde crânien reste en position intermédiaire, à mi-chemin entre la flexion et la déflexion. La tête présente alors son plus grand diamètre : 13 cm de l’occiput à la pointe du menton (diamètre occipito-mentonnier). Le diamètre de la tête est alors supérieur au plus grand des diamètres du bassin (12 cm). Si cette présentation du front est définitive, l’accouchement par les voies naturelles est impossible.

On distingue également plusieurs types de présentations pelviennes ou du siège.

• Dans la présentation du siège complète, les jambes sont croisées l’une sur l’autre et repliées sous le siège. Elle s’observe surtout chez les multipares.