maladie (assurance) (suite)
Pour les partisans de la prise en charge du « petit risque » — qui sont d’ailleurs, le plus souvent, ceux-là même qui défendent le principe de la gratuité complète de l’ensemble des actes de médecine curative et préventive —, les critères permettant de le cerner sont peu valables et difficiles à établir. Ils estiment également qu’il vaut mieux soigner une affection effectivement bénigne que de prendre le risque de la transformation d’une affection négligée en une affection longue et coûteuse tant pour les services de santé que pour l’économie du pays.
La médecine préventive
Les pouvoirs publics se sont efforcés de mettre sur pied un certain nombre de services de médecine préventive tels que ceux de la médecine scolaire et de la médecine du travail. Certains fléaux sociaux (cancer, tuberculose) font également l’objet de mesures de prévention collective. Mais il était impossible de laisser la Sécurité sociale en dehors des systèmes collectifs de prévention ; c’est ainsi que l’attribution de certaines prestations familiales et de certaines prestations de l’assurance maternité* est subordonnée à la justification par le bénéficiaire qu’il a respecté les mesures obligatoires ou semi-obligatoires de prévention. Par ailleurs, depuis 1945, l’assurance maladie doit prendre en charge un examen général de la santé d’un assuré ou d’un ayant droit entre 25 et 35 ans, puis entre 45 et 55 ans (dans un avenir indéterminé, il est prévu que sept autres examens généraux obligatoires s’ajouteront à ces deux-là).
En dehors de la prise en charge de ces deux examens et de certaines vaccinations (celles que l’état de santé du bénéficiaire nécessite, bien qu’elles ne soient pas effectuées par un organisme public gratuit, ainsi que celles des vaccinations obligatoires normalement effectuées par un tel organisme lorsque, pour certaines raisons d’ordre général ou personnel, il n’a pas été possible de faire appel à lui), l’assurance santé ne couvre pas les frais de médecine préventive ; mais il n’en est pas moins vrai qu’un nombre croissant d’actes de médecine préventive se dissimulent souvent dans l’exercice normal de la médecine curative.
Les bénéficiaires dans le système français
Les assurés obligatoires
Depuis 1969, la quasi-totalité de la population bénéficie d’un régime obligatoire, mais celui-ci varie suivant la profession exercée (v. sécurité sociale). Les titulaires d’un avantage d’invalidité ou de vieillesse sont, en principe, assujettis au régime débiteur de cet avantage.
Les assurés facultatifs
Les personnes qui ne sont pas assujetties à un régime obligatoire peuvent adhérer volontairement à celui des régimes auquel une activité professionnelle ancienne leur permet de se rattacher ou, à défaut, au régime général. Elles peuvent également, si elles le préfèrent, s’adresser à une compagnie d’assurance ou à une société mutualiste.
Les handicapés de plus de 20 ans n’exerçant pas d’activité professionnelle et percevant, de ce fait, l’allocation spéciale créée pour eux en 1971 (v. familiale [politique]) sont affiliés d’office au régime général, leur cotisation étant prise en charge par l’aide* sociale.
Les ayants droit
L’assurance couvre non seulement l’assuré, mais également certains membres de sa famille qui sont à sa charge et ne bénéficient pas personnellement d’un régime obligatoire. Sous réserve de certaines restrictions dans les régimes de non-salariés, sont ainsi garantis le conjoint, les enfants de moins de 16 ans (18 ans s’ils sont en apprentissage, 20 ans s’ils font des études ou sont dans l’impossibilité d’effectuer un travail salarié du fait d’une infirmité ou d’une maladie chronique), certains ascendants, descendants ou collatéraux (directs ou par alliance) vivant sous le toit d’un assuré ayant au moins deux enfants de moins de 14 ans.
Les affections de longue durée
La réforme de 1955 a prévu le versement des prestations en nature sans limitation de durée ; les maladies n’étant plus, en règle générale « individualisées », l’assuré peut percevoir 365 indemnités journalières dans le cadre d’une période de trois années. Néanmoins, les malades atteints d’une affection dite « de longue durée » bénéficient des avantages suivants : 1o suppression du ticket modérateur depuis la date reconnue comme début de l’affection ; 2o si le malade est l’assuré lui-même, indemnisation continue des arrêts de travail pendant trois années consécutives et même parfois davantage.
En contrepartie, le malade doit subir des contrôles réguliers de son état, se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil de l’organisme assureur (en cas de désaccord, un médecin expert tranche), s’abstenir de toute activité non autorisée et accomplir les exercices et travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation et son reclassement professionnel.
Le contrôle médical de l’organisme assureur peut prendre en considération d’autres maladies que celles qui ont été énumérées par décret.
Les régimes complémentaires
Tout assuré social obligatoire peut adhérer à un régime complémentaire (conventionnel ou non) en s’adressant à une société mutualiste ou à une compagnie d’assurance (notamment pour le risque « accident »).
En ce qui concerne les prestations en nature (v. ci-dessous), le cumul des prestations du régime obligatoire et des prestations du régime complémentaire ne peut avoir pour effet de faire percevoir à l’assuré une somme d’un montant supérieur à celui des dépenses engagées. (En principe, même, aux termes de la loi, une petite fraction de ces dernières devrait toujours rester à sa charge.)
Les prestations en espèces
Les salariés et assimilés peuvent prétendre à des prestations en espèces lorsqu’ils doivent interrompre provisoirement leur travail sur prescription médicale (sauf pendant les cures thermales autorisées alors que les ressources de l’assuré excèdent un certain plafond). En France, ces prestations en espèces sont versées par l’organisme assureur. Le montant de ces prestations, la période de temps pendant laquelle leur service est assuré et les conditions de leur attribution varient d’un régime à l’autre.