Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
M

maladie (assurance) (suite)

Trois types de rapports entre malade, médecin et organisme assureur


La médecine de caisse

Dans ce système, le malade doit obligatoirement s’adresser à un praticien ou à un établissement de soins agréé par l’organisme assureur. C’est le principe adopté par Bismarck, lorsqu’il institua — en 1883 — l’assurance maladie obligatoire en Allemagne, ou par le régime spécial français des mines.

La liberté de choix du médecin traitant par le malade est ici limitée, mais, en contrepartie, ce dernier ne verse pas d’honoraires au médecin. Celui-ci est rémunéré soit par un honoraire à l’acte, versé par l’organisme assureur sur une base qu’il a fixée lui-même (arbitrairement ou après négociation avec un syndicat de médecins), soit par un honoraire forfaitaire, versé par l’organisme assureur pour l’ensemble des actes dispensés au cours du mois, du trimestre ou de l’année, les conditions de fixation de cet honoraire forfaitaire variant d’un système à un autre et même, à l’intérieur d’un même système, d’une époque à une autre. C’est ainsi qu’aujourd’hui, en Allemagne fédérale, le syndicat des médecins agréés négocie avec chacune des caisses locales ou régionales une convention d’assez courte durée, déterminant le montant annuel de l’honoraire collectif forfaitaire qui sera versé par celle-ci et réparti ensuite entre les praticiens adhérents au prorata du nombre d’actes médicaux dispensés par chacun d’eux pendant la période correspondante.


Le service national de santé

Dans les pays qui ont adopté un tel système (U. R. S. S., Grande-Bretagne, Pays-Bas, Mexique, etc.), le malade est couvert par l’assurance à condition de s’adresser au praticien auprès duquel il s’est fait inscrire (les changements sont généralement possibles) ; il ne verse aucun honoraire à ce praticien, qui reçoit un honoraire forfaitaire du service national, honoraire qui est, dans la plupart des cas, proportionnel au nombre de clients inscrits (en Grande-Bretagne, au-delà d’un certain plafond, le praticien doit engager un ou plusieurs assistants). Les nouveaux médecins doivent choisir entre s’installer dans une région où la densité médicale est insuffisante, se faire recruter en qualité d’assistant dans une région de leur choix si une offre leur en est faite, ou s’installer au lieu de leur choix pour soigner une clientèle non prise en charge par l’assurance nationale.


La médecine libérale

Dans certains pays, les représentants du corps médical ont refusé et la médecine de caisse et le service national de santé. Ce fut notamment le cas aux États-Unis après la Première Guerre mondiale et en France au moment du vote des lois de 1928 et de 1930 instituant les assurances sociales. Aux États-Unis, l’American Medical Association est ainsi parvenue à interdire la réalisation de tout système fédéral obligatoire d’assurance maladie jusqu’en 1966 ; le « Medicare », alors institué en faveur des gens âgés, ne couvre, en principe, que les frais et soins d’hospitalisation, à l’exception des honoraires médicaux (une assurance complémentaire facultative, largement subventionnée par l’État, garantit l’ensemble des frais médicaux grâce aux accords passés avec certains praticiens) ; un projet Nixon (1971) prévoit l’extension du système à l’ensemble de la population dans le cadre d’une collaboration entre les organismes assureurs publics et privés. (L’État envisage de soutenir les « organisations de protection de la santé » disposant de médecins salariés et aptes à garantir la gratuité totale des soins.)

En France, les organismes assureurs ont progressivement accepté de négocier avec les syndicats médicaux des conventions aujourd’hui appliquées par la grande majorité des praticiens, aux termes desquelles le malade dispose, en général, d’une grande liberté de choix, et le médecin — toujours, ou presque, rémunéré à l’acte — d’une très grande liberté de prescription. En principe, le malade verse à son médecin l’honoraire demandé et est ensuite remboursé (suivant les cas à 50, 75, 80 ou 100 p. 100 du tarif conventionnel) par l’organisme assureur. Mais, dans beaucoup d’établissements de soins (notamment les établissements publics), intervient le « tiers payant » ; dans ce cas, le malade paye seulement la fraction du coût des soins que la réglementation laisse à sa charge, l’établissement de soins recevant directement de l’organisme assureur la fraction dont la charge incombe à ce dernier.

Deux problèmes relatifs à l’assurance maladie

Le petit risque

On appelle ainsi l’affection sans gravité apparente et de courte durée pour laquelle il n’est fait appel ni à examen important, ni à traitement coûteux, ni à hospitalisation.

Le fait de savoir si le « petit risque » doit être pris en charge par l’assurance maladie obligatoire a été souvent remis en question ; il est d’ailleurs encore exclu du bénéfice du régime des travailleurs indépendants des professions non agricoles par la loi de 1966.

Pour beaucoup d’auteurs, la couverture du « petit risque » pourrait sans inconvénient être laissée à la charge des assurés et, pour les moins fortunés de ceux-ci, à celle de l’aide médicale. Pour d’autres, sa couverture pourrait être réservée à la mutualité, l’adhésion à celle-ci étant rendue obligatoire aux personnes ne bénéficiant pas de l’aide médicale gratuite ; cette dernière solution masquerait pratiquement une majoration de la cotisation ouvrière tout en risquant d’encourager l’accroissement de la consommation médicale. Les adversaires du « petit risque » l’accusent, en effet, d’être responsable de cet accroissement et du déficit de l’assurance maladie. De nouveaux adversaires se sont manifestés plus récemment qui croient pouvoir affirmer que les sommes dépensées depuis 1930 pour la prise en charge de nombreuses affections peu importantes ou frappant des assurés ayant les moyens financiers d’y faire face auraient pu être utilisées beaucoup plus efficacement en vue de la création et de l’équipement de centres de prévention et de soins harmonieusement répartis dans le pays. Il est vrai que, de 1930 à 1960, l’équipement curatif et préventif français a peut-être pris plus de retard que la recherche médicale elle-même.