Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
H

hernie (suite)

Étranglement herniaire

En l’absence de traitement, la hernie est menacée d’étranglement : cette complication, la plus grave qui puisse survenir, est caractérisée par la constriction serrée et irréversible d’une portion d’intestin à l’intérieur du sac herniaire.

À l’occasion d’un effort, un segment d’intestin s’engage brutalement dans l’orifice herniaire qui forme dans certains cas un anneau fibreux rigide (hernie crurale, dans l’anneau crural) : une gêne au retour veineux se produit alors, entraînant congestion et œdème de l’anse, qui ne peut plus réintégrer l’abdomen et qui reste bloquée dans le sac herniaire. L’anse étranglée est rouge vineux, puis violacée ; ensuite surviennent des lésions irréversibles de sphacèle par ischémie : anse ecchymotique, noire, qui va évoluer vers la perforation, responsable de péritonite ou d’un phlegmon stercoral.

Cliniquement, l’étranglement herniaire réalise une occlusion par strangulation, avec coliques abdominales intenses, vomissements, arrêt des matières et surtout des gaz, altération de l’état général. C’est une règle fondamentale, devant un tel tableau clinique, de palper les orifices herniaires : mais s’il s’agit déjà d’un étranglement confirmé, il est préférable d’en faire le diagnostic dès le début, alors que l’occlusion intestinale n’est pas encore complète. Au stade de début, la douleur au niveau de la hernie attire l’attention : douleur vive avec coliques, nausées, malaise qui alertent le malade, connaissant souvent sa hernie ; l’arrêt des gaz est aussi un excellent signe d’alarme associé à la douleur ; la palpation de la zone douloureuse révèle une tumeur herniaire dure, tendue, douloureuse, parfois de très petit volume, noyée dans la graisse. Surtout, cette tumeur est irréductible et non impulsive à la toux : la douleur est plus nette au niveau du collet, c’est tout, mais c’est suffisant pour poser d’urgence l’indication opératoire.


Variété topographique des hernies


La hernie inguinale

C’est la plus fréquente de toutes les hernies ; elle est formée par l’issue des viscères abdominaux dans la région inguinale. Il en existe deux types : la hernie oblique externe [congénitale] et la hernie directe [acquise].

• La hernie inguinale oblique externe sort de l’abdomen en suivant le trajet du canal inguinal creusé dans la paroi (voie de migration du testicule vers le scrotum). Elle s’engage dans le canal péritonéo-vaginal, resté perméable chez certains sujets, alors que normalement ce canal s’oblitère à la naissance. Cette hernie peut donc se voir chez l’enfant très jeune.

Cliniquement, la hernie inguinale oblique externe dans sa variété habituelle se présente comme une tuméfaction suivant le trajet du canal inguinal, oblique en bas et en dedans, se continuant plus ou moins loin dans la région scrotale, distendant la bourse correspondante.

Ce type de hernie augmente progressivement de volume avec le temps, pouvant devenir irréductible. Il est surtout menacé d’étranglement : cet étranglement revêt souvent une forme subaiguë.

La hernie inguinale est rare chez la femme, elle peut se voir chez le nourrisson et chez le jeune enfant, souvent associée à une ectopie testiculaire.

Le traitement de la hernie inguinale oblique externe est la cure chirurgicale, qui nécessite la dissection et la résection du sac, puis la réparation de la paroi. L’utilisation d’un bandage n’est qu’un traitement palliatif, chez l’adulte et chez le jeune enfant ; elle est à recommander seulement chez le nourrisson.

• La hernie inguinale directe est très différente. C’est une hernie de faiblesse qui ne survient que chez l’adulte : elle est due à une distension de la paroi abdominale au niveau d’un point faible (fossette inguinale moyenne).

C’est une saillie arrondie, située au-dessus et sur les côtés de la racine de la verge, simple bombement de la paroi réductible aisément : le doigt qui refoule la hernie s’enfonce directement dans la paroi abdominale d’avant en arrière. Cette hernie est souvent bilatérale. En raison de la largeur du collet, elle n’a aucune tendance à s’étrangler.

Sa cure chirurgicale consiste surtout à réparer la paroi : il n’y a pas de sac à réséquer la plupart du temps.


La hernie crurale

C’est une hernie acquise, de la femme essentiellement : elle sort de l’abdomen dans la cuisse par l’anneau crural, au-dessous de l’arcade crurale. Formée d’un sac péritonéal, souvent associée à un lipome préherniaire, elle contient presque toujours de l’épiploon et parfois une anse grêle.

Elle survient électivement chez la femme peu musclée, âgée, obèse, ou au contraire ayant maigri récemment.

Cliniquement, la hernie (rurale se révèle par des douleurs, des tiraillements au niveau de la racine de la cuisse. C’est une petite tuméfaction siégeant au-dessous du pli de l’aine, en dedans de l’artère fémorale, réductible et impulsive à la toux : en la réduisant, on constate avec le doigt que son pédicule s’engage dans l’anneau crural très étroit. Cette hernie est souvent de petit volume, et sa recherche en est délicate chez l’obèse.

Plus que dans n’importe quel type de hernie, l’étranglement menace l’évolution ; c’est un accident grave en raison de l’étroitesse de l’orifice crural ; les lésions intestinales sont vite irréversibles.

Toute hernie crurale diagnostiquée « à froid » doit être opérée pour supprimer ce risque évolutif grave. Toute hernie crurale étranglée doit être opérée d’extrême urgence.


La hernie ombilicale

La hernie ombilicale vient au troisième rang des hernies par ordre de fréquence. Elle se produit à travers l’orifice ombilical distendu.

Le sac en est constitué par le péritoine, adhérant à la peau et aux bords de l’anneau ombilical fibreux : dans les hernies volumineuses, des adhérences multiples entraînent des cloisonnements, facteurs d’étranglement.

La hernie ombilicale contient le plus souvent de l’épiploon, et par intermittence une portion d’intestin grêle.

• Chez l’adulte, la hernie est plus fréquente chez la femme que chez l’homme ; elle est l’apanage des femmes grasses, ayant fait plusieurs grossesses. Si elle est de petite taille, elle peut entraîner des manifestations douloureuses variées : elle se présente comme une saillie arrondie, déplissant l’ombilic, réductible, parfois noyée dans la graisse.

Les hernies volumineuses forment des tumeurs énormes pouvant atteindre le volume d’une tête d’enfant — dont le revêtement cutané est aminci, violacé —, difficilement réductibles.

Ces hernies sont menacées d’étranglement, évoluant souvent au début par poussées et rémissions, de complications cutanées (lésions eczématiformes, ulcérations, lymphangites).