grossesse (suite)

Maladies de la femme pendant la grossesse

La pathologie de la grossesse comprend toutes les manifestations anormales que l’on peut rencontrer chez la mère, aussi bien celles qui tiennent à l’état gravidique lui-même que celles qui sont indépendantes de cet état et qui se produisent comme chez une femme non enceinte.

Maladies liées à l’état gravidique proprement dit

• Pathologie des annexes du fœtus. La pathologie des annexes peut porter sur le placenta, sur le chorion, sur l’amnios et le liquide amniotique ainsi que sur le cordon ombilical.

1. Pathologie du placenta.

Le placenta praevia. Il s’agit d’une anomalie d’insertion du placenta sur l’utérus, en ce sens qu’il est inséré, au moins en partie, sur le segment inférieur de l’utérus, zone amincie et défavorable à l’insertion normale des villosités, qui sont obligées de s’étaler sur une large surface. Le mot praevia signifie, en outre, que le placenta est situé au-devant de la présentation.

Le placenta praevia s’observe surtout chez les multipares ; la fréquence de ses formes à traduction clinique est de 0,5 à 1 p. 100. La conséquence essentielle de cette topographie anormale est la facilité avec laquelle le placenta se décolle de l’utérus, mettant alors à nu les vaisseaux utérins béants et déterminant des hémorragies maternelles. Celles-ci apparaissent surtout dans les trois derniers mois de la grossesse et constituent à la fois le symptôme et le danger de la maladie.

Au cours de la gestation, le traitement est médical tant que les hémorragies n’obligent pas à intervenir. Le traitement chirurgical est retardé le plus possible lorsque l’enfant paraît d’un poids trop petit. Il est impératif si la répétition ou l’abondance des hémorragies ne permettent plus d’attendre un terme trop éloigné.

Décollement prématuré du placenta. Dans les conditions normales, le placenta reste adhérent à la paroi utérine, permettant des échanges entre la circulation fœtale et la circulation maternelle. Un traumatisme, des phénomènes vasculaires liés à un état toxémique ou d’autres causes mal élucidées peuvent le décoller sur une étendue variable. Il se crée alors entre l’utérus et le placenta un hématome rétro-placentaire plus ou moins important : les échanges fœto-maternels sont vite compromis, et le fœtus meurt. La palpation de l’abdomen révèle un utérus d’une dureté ligneuse, et l’auscultation note la disparition des battements du cœur fœtal.

Le traitement est essentiellement du domaine de la réanimation médicale ; il vise à diminuer la contracture utérine par les antispasmodiques, à corriger l’anémie et le choc par des perfusions de sang, les gestes obstétricaux étant en règle générale suffisants et le recours à l’intervention chirurgicale exceptionnel.

2. Pathologie du chorion.

Le chorion est le nom que prend l’enveloppe de l’œuf au cours de son développement. Il donne la plaque choriale et les villosités choriales, qui représenteront ultérieurement l’essentiel de l’élément fœtal du placenta.

Les formations prolifératives qui procèdent de cet épithélium chorial comprennent la môle hydatiforme et le chorio-épithéliome.

La môle hydatiforme, ou grossesse môlaire, est un œuf pathologique caractérisé par une dégénérescence kystique des villosités placentaires incompatible avec un développement normal du fœtus.

L’œuf môlaire est constitué de villosités kystiques dont l’aspect rappelle une grappe de raisin. Microscopiquement, la villosité môlaire est caractérisée par la prolifération de son revêtement, l’absence d’axe vasculaire et la dégénérescence hydropique du stroma. De pathologie inconnue, la grossesse môlaire est rare (1 sur 1 000).

Les signes de début sont ceux qui sont habituels à une grossesse. L’hémorragie est le premier et le plus constant des signes. Les signes dits « sympathiques » de la grossesse sont exagérés. L’examen révèle que l’utérus est trop gros, trop mou et que son volume est variable d’un jour à l’autre.

Le diagnostic repose sur le dosage des hormones gonadotrophines, qui atteint 50 000 ou 100 000 unités-lapine. L’énorme développement de la couche syncytiale de la villosité môlaire est en effet à l’origine de cette sécrétion exagérée d’hormones. La môle se termine habituellement vers le 4^e mois par un avortement hémorragique et fragmentaire. Les suites immédiates sont simples, marquées seulement par une lenteur de l’involution utérine et une persistance d’un état général altéré. Les suites éloignées sont dominées par le risque d’apparition d’un chorio-carcinome (un sur dix môles), qui impose une surveillance biologique des suites de môle prolongée des mois ou même des années.

Le chorio-carcinome est une tumeur maligne du placenta qui se développe dans 50 p. 100 des cas à partir d’un œuf môlaire. C’est une tumeur unique en son genre, en ce sens qu’il réalise un envahissement d’un organisme par un tissu étranger vivant à l’état de greffe. Son pronostic, très grave, a été récemment amélioré par l’emploi des chimiothérapies anticancéreuses.

3. Pathologie amniotique.

L’amnios est la plus interne des deux membranes de l’œuf. Il sécrète le liquide amniotique, protecteur hydraulique du fœtus.

Lorsque l’œuf s’ouvre avant l’accouchement et que s’écoule le liquide amniotique, on parle de rupture prématurée des membranes. Les causes de cet écoulement prématuré du liquide sont nombreuses : endométrite, insertion basse du placenta, excès de liquide, mauvaise accommodation de la présentation fœtale au bassin. Le plus souvent, l’accouchement se déclenche dans les jours qui suivent cette rupture, donnant naissance à un enfant vivant plus ou moins prématuré selon la date de la rupture.

Normalement, l’œuf contient près de 1 litre de liquide amniotique dans les derniers mois de la grossesse. Lorsque la quantité de liquide est inférieure à 200 cm³, on dit qu’il y a oligo-amnios. Les raisons de cette insuffisance sont mal connues, mais elle s’observe surtout dans les utérus de primipares hypoplasiques ou malformés. Les conséquences fœtales ne sont pas nulles et sont en rapport avec la compression intra-utérine subie par le fœtus, privé de sa protection hydraulique.

Inversement, on parle d’excès de liquide lorsque la quantité de liquide amniotique dépasse 1 litre ou d’hydramnios lorsqu’elle dépasse 2 litres. On distingue l’hydramnios aigu et l’hydramnios chronique.