grossesse (suite)

Dans la grande majorité des cas, la grossesse extra-utérine va se compliquer précocement de fissuration, puis d’éclatement de la trompe, entraînant une hémorragie interne. Si cette hémorragie est très abondante, elle réalise une véritable inondation intra-péritonéale : la femme ressent une douleur brutale « en coup de poignard » dans un côté, avec vertige, sueurs et pâleur extrême. L’intervention d’urgence, après que des transfusions auront compensé la perte sanguine, permettra un véritable sauvetage en assurant l’hémostase par l’ablation de la trompe rompue. Si l’hémorragie est de moindre abondance et qu’elle se répète un peu tous les jours, il se constitue une poche, appelée hématocèle, faite de sang coagulé, noirâtre, qui, laissé à lui-même, peut s’infecter et suppurer.

Il est exceptionnel que l’œuf extra-utérin puisse évoluer dans l’abdomen sans incidents jusqu’au dernier trimestre. Dans les cas très rares où cela se produit, le fœtus meurt au-delà du 5^e mois dans la moitié des cas. Dans les autres cas, la grossesse va à terme, mais l’utérus entre en faux travail, et l’enfant meurt. En l’absence d’intervention, le fœtus reste dans la cavité abdominale et se calcifie en se transformant en lithopédion.

En raison de la gravité de ces complications, la grossesse extra-utérine diagnostiquée au cours des premiers mois doit être opérée sans délai. Son pronostic reste sérieux, et l’on admet que la mortalité maternelle des grossesses extra-utérines atteint encore de 1 à 2 p. 100. Le pronostic fonctionnel en ce qui concerne la fertilité ultérieure reste assez sombre malgré le développement des techniques opératoires conservatrices de la trompe malade.

Anomalies de durée

Théoriquement, la grossesse qui va à son terme normal dure de 270 à 280 jours. Elle peut durer moins ou plus.

• Grossesses écourtées. Lorsque la grossesse s’interrompt avant que le produit de conception ne soit viable, c’est-à-dire avant 6 mois révolus (180 jours), elle se termine par un avortement*. Il est difficile de donner une idée exacte de la fréquence de l’avortement. Il est probable que le nombre des avortements est sensiblement égal à celui des accouchements à terme. Les avortements involontaires représentent de 10 à 15 p. 100 des accouchements à terme, le nombre des avortements provoqués étant impossible à fixer avec certitude.

Lorsque la grossesse s’interrompt après le 6^e mois et avant 8 mois et demi, elle se termine par un accouchement prématuré. Les incertitudes concernant la durée réelle de la grossesse ont fait substituer à la définition chronologique de la grossesse écourtée une définition pondérale. On a proposé ainsi de dire que l’accouchement est prématuré lorsque le poids de l’enfant est inférieur à 2 500 g. Ce critère reste, néanmoins, contestable. Lorsque le poids est trop faible à la naissance, cela peut être lié à la prématurité, mais aussi à un retard de croissance intra-utérin.

La fréquence de l’accouchement prématuré est estimée entre 5 et 10 p. 100. Cet accouchement peut être un accident unique parmi d’autres grossesses normales ou, au contraire, se répéter de façon habituelle. Il peut avoir des causes locales, soit utérines, en rapport avec une malformation, un fibrome ou une béance du col, soit ovulaires, en rapport avec une rupture prématurée des membranes, une surdistension ovulaire ou une insertion anormale du placenta. Il peut également ressortir à des causes maternelles générales, tels les syndromes vasculo-rénaux, les infections, le diabète. On insiste beaucoup à l’heure actuelle sur le rôle de certains facteurs, comme le jeune âge maternel, la brièveté de l’intervalle entre les grossesses, le bas niveau social et économique, le travail excessif.

Le pronostic est lourd de conséquences en ce qui concerne l’enfant. Le taux de mortalité atteint en effet 50 p. 100 pour les enfants de moins de 1 500 g, 20 p. 100 pour ceux de 1 500 à 2 000 g et 10 p. 100 pour ceux de 2 000 à 2 500 g.

Les moyens thérapeutiques que l’on peut opposer à la menace d’accouchement prématuré sont l’arrêt du travail avec repos au lit, les sédatifs, la progestérone, les myo-relaxants et certains inhibiteurs de la contraction utérine. Le cerclage du col est pratiqué à titre préventif au début du deuxième trimestre en cas d’accouchements prématurés à répétition, mais il est exceptionnellement réalisé « à chaud » en cas de menace imminente d’accouchement prématuré.

• Grossesses prolongées. Chez une femme normalement réglée, on peut admettre que, lorsque l’accouchement n’a pas lieu 42 semaines après le début des dernières règles, la gestation est prolongée. Bien démontrée chez l’animal, l’existence des grossesses prolongées chez la femme est certaine, mais leur fréquence reste très discutée. Il en résulte pour l’enfant un risque particulier, vraisemblablement lié à des phénomènes de sénescence placentaire.

De toute façon, le médecin ne s’inquiétera que si le terme théorique est dépassé de 10 à 15 jours, et il devra tenir compte, dans sa décision d’interrompre la grossesse artificiellement, des dangers liés à la provocation de l’accouchement.

• Mort du fœtus « in utero ». Lorsque le fœtus meurt dans l’utérus en cours de grossesse, il n’est, en général, pas expulsé de suite. Le caractère essentiel de la mort in utero est d’être aseptique. Le fœtus mort, retenu mais protégé par l’intégrité de l’œuf, n’est pas envahi par les germes qui produisent ordinairement la putréfaction après la mort. La femme qui le retient ne court donc pas de danger.

Les causes de la mort du fœtus sont nombreuses. Il peut s’agir de causes maternelles soit propres à la grossesse, comme la toxémie gravidique ou l’incompatibilité due au facteur Rhésus, soit indépendantes d’elle, comme le diabète ou certaines infections (syphilis, toxoplasmose, listériose ou certaines affections virales). Il peut s’agir également de causes liées au fœtus ou à ses annexes, comme les malformations fœtales, le décollement prématuré du placenta, les anomalies du cordon, etc.

Le signe majeur qui attire l’attention de la femme est l’arrêt de la perception des mouvements du fœtus. L’examen du médecin confirme la disparition des bruits du cœur fœtal et note que l’abdomen ne se développe plus. Le taux des prolans baisse, mais ne s’annule pas toujours. Le test le plus fidèle est l’effondrement rapide de l’élimination de l’œstriol dans les urines.

L’expectative et l’attente de l’accouchement spontané restent des attitudes de sagesse. L’accouchement provoqué est admissible lorsque le diagnostic de mort fœtale est certain, que des raisons sociales ou psychologiques entrent en jeu ou encore que des complications hémorragiques sont à craindre.