fracture (suite)

Une fracture peut être directe, au niveau du point d’application de la force (choc violent, compression, écrasement), ou indirecte le plus souvent, à la suite d’un mouvement de traction, de flexion, de torsion, voire par contraction musculaire. Les fractures incomplètes, atteignant une seule moitié de l’épaisseur de l’os, ne s’observent guère que chez l’enfant (fracture « en bois vert »). Dans les fractures complètes, le trait peut être transversal, oblique, longitudinal ou hélicoïdal (spiroïde). Les fragments sont en général au nombre de deux (en cas de fragments multiples, la fracture est dite « comminutive »). Le déplacement des fragments est variable : parfois nul, parfois complexe ; par ascension suivant la longueur de l’os (chevauchement), par translation suivant l’épaisseur (baïonnette), par rotation (décalage), par angulation. Les lésions associées des parties molles jouent un rôle capital dans le pronostic des fractures : il peut y avoir atteinte des articulations adjacentes, des contusions ou des déchirures des muscles voisins, des lésions vasculaires ou nerveuses et surtout des lésions de la peau. Il s’agit, dans ce dernier cas, de fractures ouvertes, où le foyer de fracture communique avec l’extérieur, entraînant un grave danger d’infection.

Signes et évolution

Les signes cliniques des fractures sont très variables suivant leur siège, et l’on ne peut qu’indiquer les principaux symptômes : douleur toujours vive, réveillée par le moindre mouvement, impotence fonctionnelle très variable, déformation plus ou moins évidente, ecchymoses. Il vaut mieux s’abstenir de rechercher une mobilité anormale ou une crépitation. L’examen radiologique est indispensable pour préciser le type de fracture, l’importance des déplacements.

Dans les conditions normales, la fracture évolue vers la soudure des extrémités osseuses par la formation d’un cal. D’emblée, un épanchement sanguin se produit entre les deux os et dans les tissus voisins. Le tissu conjonctif du périoste et de la moelle subit une transformation avec production de tissu dit « de granulation », qui envahit progressivement et rapidement l’hématome. Au bout d’une dizaine de jours, ce tissu conjonctif est pénétré par de grosses cellules cartilagineuses qui se substituent peu à peu à lui : c’est le cal primaire, cartilagineux, qui commence à s’ossifier vers le vingtième jour. La calcification va se continuer en se remaniant jusqu’à ce que soient constituées des trabéculations osseuses ordonnées reproduisant l’architecture primitive de l’os. Radiologiquement, cette évolution se matérialise d’abord par une décalcification des régions voisines de l’os, puis, tardivement, par la recalcification des extrémités osseuses fracturées.

Des anomalies de consolidation peuvent se présenter. Il y a retard de consolidation lorsque les fragments restent mobiles au bout d’un temps qui permet généralement à une fracture de même type de se consolider. Si l’immobilisation stricte est prolongée, la consolidation peut encore se produire, sinon apparaissent au niveau des extrémités osseuses des modifications qui rendent la consolidation définitivement impossible : c’est la pseudarthrose ; chaque extrémité cicatrisée pour son propre compte se recalcifie, se limite par un contour bien défini et reste séparée de l’autre par un espace clair sur les radiographies. Histologiquement, cette pseudarthrose se caractérise par le développement, entre les extrémités osseuses, d’un tissu fibreux dense, le canal médullaire restant obstrué par du tissu osseux dense adulte.

Après consolidation, le cal peut avoir un volume excessif : c’est le cal hypertrophique, qui se voit surtout dans les fractures avec grand décollement périostique, en particulier chez l’enfant. Enfin, si les fragments consolident dans une position défavorable à la fonction, on se trouve en présence d’un cal vicieux.

Traitement des fractures

Il a pour objectif essentiel de rétablir l’anatomie de l’os en corrigeant le déplacement (réduction) et de l’immobiliser (contention) jusqu’à obtention d’un cal solide. Il peut être orthopédique (sans ouverture du foyer) ou chirurgical. Le traitement orthopédique comporte d’abord la réduction, d’autant moins difficile qu’elle est plus précoce. Cette réduction peut être effectuée par manipulation simple ou à l’aide d’appareils effectuant une traction sans à-coups et exactement dirigée (table orthopédique, cadre réducteur). Parfois, il faut avoir recours à l’extension continue par traction transosseuse (avec des broches métalliques). La contention se fait généralement par un appareil plâtré, qui doit, en principe, immobiliser les articulations sus- et sous-jacentes. Le traitement chirurgical s’impose dès que réduction et contention ne peuvent être correctement réalisées orthopédiquement. Il comporte la découverte du foyer de fracture, la libération et la réduction des fragments, la contention, si besoin est, par prothèse métallique, dite « ostéosynthèse » (vis, cerclage, plaque, enclouage centro-médullaire, fixateur externe). Ce traitement sanglant doit être réalisé dans des conditions d’asepsie rigoureuse, sur un revêtement cutané en parfait état.

Quel que soit le mode de traitement, la période d’immobilisation doit faire l’objet d’une grande attention : surveillance du plâtre, qui peut entraîner des compressions, recherche des signes de phlébothrombose et, éventuellement, institution d’un traitement anticoagulant, rééducation passive et active, mobilisation aussi précoce que possible. La consolidation obtenue, la rééducation luttera contre les séquelles musculaires et articulaires, inévitables, de l’immobilisation.

Les fractures ouvertes réclament l’intervention d’urgence : nettoyage chirurgical de la plaie, immobilisation du foyer de fracture par ostéosynthèse ou appareil plâtré (il faut, à tout prix, reconstituer le revêtement cutané, au besoin par une greffe). Ces fractures exposées sont toujours d’un pronostic réservé tant immédiatement (tétanos, septicémie) que secondairement (pseudarthrose infectée), et ce malgré les progrès de l’antibiothérapie.

Quant aux pseudarthroses, elles sont toujours de traitement complexe : abord du foyer et, selon les cas, avivement des surfaces, forage du canal médullaire, ostéosynthèse, décortification ou greffe osseuse.

P. D.

➙ Avant-bras / Bras / Crâne / Cuisse / Hanche / Jambe / Main / Pied / Vertèbre.

 P. Mathieu, Fractures et luxations (Expansion scientifique fr., 1958). / A. C. N. Geerts, Fractures et luxations méconnues (Maloine, 1962). / L. Coutelier, Recherches sur la guérison des fractures (Maloine, 1969).