Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
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foie (suite)

 N. Fiessinger, Quelques Vérités premières sur les maladies du foie (Masson, 1937). / R. Cachera, J. Caroli et R. Fauvert, Maladies du foie, des voies biliaires, du pancréas (Flammarion, 1951 et suiv., mise à jour annuelle). / E. Chabrol, Pathologie du foie. Études cliniques et biologiques (Masson, 1954). / C. Couinaud, le Foie. Études anatomiques et chirurgicales (Masson, 1957). / C. Rouiller, The Liver. Morphology, Biochemistry, Physiology (New York, 1963-64 ; 2 vol.). / P. Pineau, M. Champeau et P. Léger, Chirurgie du foie et des voies biliaires (Flammarion, 1966). / J. Caroli et Y. Hecht, le Foie et ses maladies (P. U. F., coll. « Que sais-je ? », 1967 ; 2e éd., 1972).


La chirurgie du foie

Organe noble aux fonctions physiologiques complexes, parcouru de nombreux vaisseaux et canaux biliaires, le foie a longtemps semblé un territoire interdit à la chirurgie. Puis les progrès de l’anatomie, de la physiologie, des techniques chirurgicales et anesthésiques ont permis une meilleure approche des maladies du foie.

Mais, quelle que soit la lésion initiale (tumeur bénigne ou maligne, abcès, kyste, traumatisme, lésion biliaire ou cirrhose), la chirurgie hépatique reste une chirurgie majeure.

Plus qu’aucune autre, elle a bénéficié des progrès techniques d’exploration, surtout radiologiques.

C’est ainsi que la cholécystographie orale, la cholangiographie intraveineuse, l’artériographie sélective du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure avec ses trois temps artériel, parenchymateux et veineux, la splénoportographie permettent un diagnostic topographique exact de toute lésion hépatique. De même, la laparoscopie, la ponction-biopsie, la scintigraphie hépatique sont souvent indispensables pour affirmer la nature, le siège et le nombre des lésions : toutes notions essentielles pour décider du type d’intervention et de la voie d’abord ; en effet, le foie, volumineux, enfoui sous les côtes droites, est d’abord malaisé : il est presque toujours nécessaire de réaliser une incision mixte thoracique et abdominale pour traiter une lésion du foie droit, tandis qu’une simple incision médiane sus-ombilicale est suffisante pour aborder le foie gauche. On comprend alors l’importance plus grande que pour n’importe quel autre organe intra-abdominal de savoir la nature et la topographie exacte d’une lésion hépatique.


La chirurgie des tumeurs du foie : l’hépatectomie

Réalisées depuis la fin du xixe s., les hépatectomies, ou ablations partielles du foie, sont longtemps restées atypiques, parcellaires, non réglées. On enlevait « à la demande » une lésion hépatique superficielle et facilement accessible, avec des risques considérables d’hémorragie en cours d’intervention et de nécrose postopératoire par interruption des vaisseaux du foie restant.

Il semble que la première résection atypique ait été pratiquée pendant la guerre de 1870 par Paul Buns. En 1913, Thole relevait 60 résections atypiques. En 1938, le chiffre était élevé à 87 résections (H. S. Jasienski), dont 48 pour tumeur maligne (M. Fevre et Dassios, Journal de chirurgie). En 1939, dans sa thèse, Tôn Thât Tung (Hanoi) recense 12 résections de lobe gauche, dont deux cas personnels, et apporte les premières précisions pour « une résection anatomique du lobe gauche du foie ». Ce sont les débuts de la chirurgie réglée du foie. En 1943, Pettinari, puis J. C. Raven codifient la technique d’exérèse réglée du lobe gauche. Enfin, en 1952, Jean-Louis Lortat-Jacob et H. G. Robert réalisent la première hépatectomie droite réglée avec exérèse du lobe carré, et J. Sénèque, M. Roux et Ch. Chatelin publient le premier cas d’hépatectomie gauche réglée, passant par le plan scissural.

Depuis, les cas se sont multipliés, la connaissance de la systématisation du foie permettant une exérèse anatomique.


Base physiologique

Le tissu hépatique possède un étonnant pouvoir de régénération, et il a été démontré expérimentalement (E. Ponfick) que le Chien pouvait survivre avec 30 p. 100 de sa masse hépatique : en un à deux mois, par un phénomène d’hypertrophie compensatrice, la masse totale initiale est reconstituée. Cette hypertrophie semble sous la dépendance du flux sanguin portal. En chirurgie humaine, il est possible d’enlever les deux tiers du parenchyme hépatique, d’autant que l’exérèse se fait aux dépens des tissus pathologiques et qu’il existe une hypertrophie compensatrice du foie sain. Le problème n’est donc pas la quantité de parenchyme restant, mais la qualité de sa vascularisation.


Les exérèses atypiques

Par définition, elles sont impossibles à définir : on enlève à la demande la lésion sans tenir compte de l’anatomie vasculaire. Le risque est donc d’interrompre un pédicule important du foie restant. Cette interruption est responsable d’une nécrose partielle du foie, complication redoutable, source d’infections, d’hémorragie et très souvent mortelle dans un tableau clinique complexe autrefois qualifié d’ « insuffisance hépato-rénale ».


Les exérèses réglées

Au contraire des précédentes, elles reposent sur des bases anatomiques précises :
— l’hépatectomie droite totale est l’exérèse des segments 5, 6, 7 et 8, situés à droite de la scissure principale ;
— l’hépatectomie droite totale peut être « élargie » au lobe carré (4) ou au Spiegel (1) ;
— l’hépatectomie gauche totale est l’exérèse des segments 1, 2, 3 et 4, situés à gauche de la scissure principale ;
— l’hépatectomie gauche subtotale laisse en place le segment 1 d’exérèse délicate ;
— la lobectomie gauche est l’exérèse des segments 2 et 3, situés à gauche de la scissure ombilicale ;
— la segmentectomie est l’exérèse d’un segment.

Sans insister sur les détails techniques, il faut savoir qu’il existe deux grands principes de résection hépatique réglée :
— l’un consiste à lier les vaisseaux hilaires et sus-hépatiques de la zone opérée avant toute section du parenchyme hépatique proprement dit (Lortat-Jacob) ;
— l’autre, au contraire, consiste à pénétrer directement dans le foie par effraction digitale dans le plan des scissures et à contrôler les vaisseaux par « abord transparenchymateux » (Tôn Thât Tung, Lin).

Le grand danger de la chirurgie d’exérèse hépatique reste l’hémorragie : pour en diminuer les risques, on dispose du contrôle préalable de la veine cave, du clampage provisoire du pédicule porte principal ou du pédicule d’un hémi-foie dans le hile, de l’hypothermie enfin.