diaphragme (suite)

Diaphragme et circulation

Lors de sa contraction, le diaphragme allonge le médiastin et exerce une traction sur la base du péricarde. Il s’ensuit une augmentation de volume du cœur, qui ne porte pas sur les ventricules, indilatables, mais sur les oreillettes et les troncs veineux. La contraction diaphragmatique. exerçant une forte aspiration sur les colonnes sanguines d’amont (les veines caves), favorise ainsi l’arrivée du sang au cœur droit.

Diaphragme et mouvements d’expulsion

Le diaphragme aide à la défécation en élevant la pression abdominale par sa contraction (inspiration profonde).

Le rôle du diaphragme au cours de l’accouchement est identique, et l’expulsion utérine obéit aux mêmes données physiologiques.

Dans le vomissement, le mécanisme est encore analogue : élévation de la pression abdominale par la contraction du diaphragme et des abdominaux : le contenu gastrique s’évacue à travers le cardia et l’œsophage relâchés.

Les voies d’abord

Chirurgicalement, le diaphragme, muscle profond, peut être abordé par voie abdominale, par voie thoracique ou par une voie mixte thoraco-abdominale. La voie abdominale est limitée surtout à l’accès des piliers et à la cure des hernies par l’hiatus œsophagien, et aussi aux hernies antérieures, rétrosternales.

La voie thoracique est irremplaçable pour le traitement des hernies des coupoles.

La voie abdomino-thoracique, d’indication plus rare, résulte souvent de difficultés rencontrées lors d’opérations commencées par la voie abdominale ou la voie thoracique : la section du rebord costal donne un jour considérable au-dessus et au-dessous du diaphragme.

Pathologie

Les hernies

Elles sont fréquentes. On distingue des hernies par l’hiatus œsophagien (en général de l’estomac) ; des hernies antérieures rétroxiphoïdiennes (de l’estomac ou du côlon transverse) ; des hernies des coupoles postérieures et externes, dites « de Bochdaleck » (du côlon, de la rate, de l’estomac).

• Les hernies par l’hiatus œsophagien. Ce sont les plus fréquentes ; elles sont en général acquises et on les voit plus souvent chez la femme que chez l’homme et plus souvent après 50 ans qu’avant. On en distingue trois variétés. La plus usuelle (80 à 90 p. 100) est la hernie dite « axiale » ou par glissement. À travers un orifice hiatal élargi, l’œsophage abdominal, dont les moyens de fixité sont relâchés, est attiré vers le médiastin en haut et entraîne avec lui le cardia et la portion adjacente de l’estomac. Cette position anormale du cardia et de l’estomac entraîne le reflux du suc gastrique acide dans l’œsophage (œsophagite, traduite par brûlures, pyrosis, quelquefois hémorragies). L’image radiologique, outre la présence anormale de l’estomac au-dessus du diaphragme, montre l’ascension du cardia. Cette hernie est progressivement acquise. Elle peut rester muette ou être bien tolérée, mais, si elle donne des troubles fonctionnels, elle relève du traitement chirurgical.

La seconde variété de hernie hiatale est la hernie latérale, ou par déroulement, encore appelée para-œsophagienne, bien plus rare que la précédente. Elle se fait par un orifice distinct de l’hiatus œsophagien, en dehors de lui. Cet orifice livre passage à la grosse tubérosité de l’estomac. Mais le cardia, qui a gardé ses moyens de fixité, est à sa place ; la grosse tubérosité se déroule en dehors de lui comme sur un point fixe. Cette sorte de hernie peut être consécutive à un effort, mais il est probable qu’elle est souvent congénitale. Radiologiquement, on voit la grosse tubérosité gastrique herniée et le cardia resté à sa place normale. Il y a peu ou pas de pyrosis, de brûlure ou d’œsophagite. Par contre, la striction de l’estomac par l’orifice provoque douleurs, éructations, syncopes et malaises, et parfois un ulcère gastrique au niveau du collet.

Lorsque la plus grande partie de l’estomac s’engage dans l’orifice, l’image est celle d’un volvulus gastrique, grande courbure en haut, et l’estomac se remplit en cascade. Ces hernies sont susceptibles de s’étrangler. Elles doivent, pour cette raison, être toujours opérées.

La troisième variété est tout à fait rare : c’est la hernie avec œsophage court, ou brachy-œsophage. La portion d’estomac herniée apparaît comme un cône, au sommet duquel s’implante l’œsophage. Longtemps considéré comme une anomalie congénitale, le brachy-œsophage est, semble-t-il, dans la plupart des cas la conséquence d’une hernie par glissement, et l’œsophagite par reflux jouerait dans sa constitution le rôle essentiel.

On voit souvent, dans ces formes, des altérations de la muqueuse œsophagienne et parfois de véritables ulcères susceptibles de saigner et, en évoluant vers la fibrose, de rétrécir l’œsophage. Le traitement chirurgical de ces formes est difficile, et il peut être nécessaire, lorsque l’œsophage est trop raccourci et ne se laisse pas abaisser, d’avoir recours à une résection gastro-œsophagienne.

• Les hernies antérieures ou hernies rétro-costo-xiphoïdiennes. Elles se font entre les insertions antérieures du diaphragme, à la face postérieure du plastron sterno-costal. Assez souvent, ces hernies sont paradoxalement bien supportées et ne sont découvertes qu’à l’occasion d’un accident occlusif par étranglement du côlon, parfois à un âge avancé. Les signes cliniques, quand ils existent, sont digestifs ou respiratoires. Le diagnostic est évident après lavement baryté. Le traitement ne peut être que chirurgical.

• Les hernies des coupoles. Ce sont des hernies congénitales. Par un orifice en général postérieur et externe, les cavités pleurale et péritonéale communiquent. Les viscères, engagés dans le thorax, s’opposent au jeu du poumon, et dans bien des cas cette malformation est incompatible avec la vie.

La meilleure connaissance des signes cliniques observés à la naissance (cyanose, dyspnée, dextrocardie) et la lecture de l’image radiologique permettent de faire le diagnostic et conduisent à l’intervention précoce. Ces hernies se font le plus souvent en arrière et en dehors, et l’orifice est en général limité. Les grands orifices correspondent à une aplasie importante, et, à l’extrême, l’anomalie de développement peut porter sur toute la coupole, qui peut manquer.