Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
B

brûlures (suite)

L’appréciation de la profondeur d’une brûlure repose sur l’habituelle classification en trois degrés.
— Les brûlures du premier degré sont caractérisées par une rougeur diffuse avec gonflement local et douleur spontanée accentuée par le toucher ; la guérison s’effectue en quelques jours.
— Dans le cas des brûlures du deuxième degré, la douleur est très vive ; le corps capillaire du derme mis à nu donne un aspect rosé aux téguments ; on observe une phlyctène (une bulle) avec base rouge ; si, par endroits, la base de la phlyctène est blanche ou brun jaunâtre, il y a tout lieu de craindre un deuxième degré profond (atteinte de la couche basale de Malpighi), pour lequel il n’y a pas de régénérescence spontanée.
— Les brûlures du troisième degré constituent une atteinte cutanée totale. On note une perte totale de la sensibilité, c’est-à-dire une anesthésie complète au tact, à la piqûre, ainsi que l’aspect parcheminé chamois, sans vésication, de la peau, qui perd son opacité. La vue de vaisseaux thrombosés traduit avec certitude une atteinte profonde, mais ces symptômes peuvent n’apparaître qu’au bout de deux à trois jours.

De toute façon, on s’efforcera d’apprécier les atteintes tendineuses, musculaires, osseuses sous-jacentes. On se souviendra que les différents degrés sont souvent associés et que, pour les zones douteuses, trois ou quatre jours d’attente suffiront pour trancher. Malheureusement, l’expérience prouve que l’estimation précoce se révèle souvent trop optimiste.

• Le parage et les pansements. Le parage est une intervention chirurgicale qui doit s’effectuer, selon une technique rapide, précise, rigoureuse, par une équipe entraînée et en salle d’opération aseptique.

Le pansement doit obéir à un certain nombre de règles, partiellement contradictoires, mais qui visent à lutter contre l’infection, l’œdème, l’enraidissement, les rétractions.

Deux méthodes opposées en apparence, l’exposition à l’air libre et le pansement occlusif, présentent en fait chacune des avantages et des inconvénients. Les baignoires pour brûlés tentent de réduire les inconvénients de ces deux méthodes précédentes pour les brûlures en grandes surfaces. De toute façon, quel que soit le procédé choisi, il convient de le considérer comme un temps de préparation au véritable traitement de la brûlure grave : l’excision-greffe.
1. L’exposition à l’air libre. Elle permet une mobilisation active et précoce des articulations ; elle évite la macération, facilite la surveillance de l’évolution et le choix de la date optimale pour l’intervention, mais son grand danger est le risque d’infection.
2. Le pansement occlusif. Il a pour avantage, en immobilisant, d’éviter les douleurs, de protéger de l’infection exogène, mais son inconvénient est le danger de macération, de suppuration en atmosphère close.
3. Les baignoires pour brûlés de grande surface. Elles permettent de maintenir le corps dans un liquide de pression osmotique convenable (évitant les pertes d’eau et de protéines) et légèrement antiseptique (évitant l’infection) ; le corps, perdant son poids dans l’eau, ne repose plus (suppression de l’appui sur des zones brûlées).

• La prévention des complications. Celles qui peuvent apparaître sont d’ordre général : hémorragie, atteinte des voies respiratoires, œdème de la glotte, lésion oculaire ; l’intervention des spécialistes est alors nécessaire.


Période secondaire

C’est celle qui s’étend de la première semaine au premier mois. Elle est capitale, et une grande partie de l’avenir, pour ne pas dire tout l’avenir, se joue pendant ces trois semaines. Trois impératifs vont dominer cette période : éviter l’infection ; remplacer la perte de substance cutanée ; lutter contre la tendance aux attitudes vicieuses.

Sur le plan général, c’est également à cette période que l’on rencontre fréquemment la « maladie des brûlés », qui se manifeste par un déficit de l’état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement important, comme si l’organisme était incapable de synthétiser les nouveaux tissus. Une alimentation hypercalorique avec un régime diététique particulièrement suivi est indispensable.

Le remplacement de la perte de substance cutanée se fera en deux temps : l’excision et le recouvrement.

L’excision doit toujours être large, mais non excessive (l’utilisation du ponçage précoce avec une meule rotative est un procédé qui a donné de grandes satisfactions).

Pour le recouvrement, deux procédés peuvent être employés :
— l’autogreffe (utilisation de la peau de l’individu prélevée en zone saine pour être appliquée en zone malade), qui est, bien entendu, le procédé de choix, mais qui, en cas de brûlure importante (dépassant 35 ou 40 p. 100) ne peut être utilisée ;
— l’homogreffe (prélèvement de la peau sur un donneur). Il convient de considérer cette dernière comme un pansement biologique temporaire, en sachant qu’elle s’éliminera irrémédiablement malgré un début parfois prometteur. Elle assure un rôle momentané (trois à dix semaines) de couverture, mais ne dispense nullement de l’autogreffe ultérieure. Son but est d’envelopper la surface brûlée d’une membrane biologique protectrice pour permettre à l’état général de s’améliorer.

La lutte contre les attitudes vicieuses est un élément important de la qualité ultérieure du résultat fonctionnel. Une mobilisation attentive et précoce est indispensable.

Des complications peuvent encore apparaître :
— générales, qui sont devenues rares (tétanos, scarlatine, septicémie) ;
— loco-régionales, qui sont les plus graves, car non seulement elles retardent la guérison, mais encore elles en diminuent la qualité et peuvent même retentir sur l’état général (hémorragie secondaire, thrombose veineuse, échec des tentatives de greffe).


Les séquelles

Variables, elles vont des troubles pigmentaires au cancer, sans parler de la nécessité possible d’une amputation. Tous les plans tissulaires peuvent en être atteints.
— Les troubles pigmentaires sont les moins graves.
— Les troubles trophiques sont très fréquents. La peau cicatricielle est épaisse, scléreuse, ichtyosique (peau de poisson), de mauvaise qualité, avec, par endroits, des manifestations chéloïdiennes, des brides rétractiles pouvant nécessiter une intervention chirurgicale secondaire.
— Les brûlures de l’appareil tendino-musculaire sont toujours graves, car elles sont irrémédiables ; elles peuvent nécessiter des interventions palliatives.
— La dégénérescence cancéreuse demeure très rare. Il faut y penser et en faire la preuve par biopsie devant toute ulcération persistante, saignante ou bourgeonnante. Le pronostic après traitement en est généralement favorable.