Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
B

bile (suite)

• En dehors de la lithiase, d’autres troubles sont à citer.
1o Citons d’abord l’atrésie (étroitesse) congénitale des voies biliaires, responsable de l’ictère du nouveau-né, et, à l’opposé, la dilatation kystique du cholédoque.
2o Des anomalies de la bile, portant surtout sur l’élimination des pigments, ont souvent un caractère congénital.
3o La cholécystite était classique au cours des fièvres typhoïdes. Devenue rare, elle est remplacée par des infections biliaires, qui existent à l’origine ou sont des complications de septicémies à germes dits « gram négatifs », qui ont un haut degré de gravité.
4o Les cancers des voies biliaires peuvent s’observer aussi en l’absence de lithiase, notamment au niveau du cholédoque ou des canaux hépatiques. Ils sont souvent latents jusqu’à ce que le rétrécissement du canal qu’ils entraînent soit à l’origine d’un ictère. Il faut les distinguer des cancers du pancréas, qui donnent également un ictère par rétention en enserrant la partie basse du cholédoque dans sa traversée pancréatique. Beaucoup plus rarement sont découvertes des tumeurs bénignes de la vésicule ou des canaux biliaires, ou encore des rétrécissements congénitaux ou acquis.
5o Des parasites peuvent atteindre les voies biliaires. Il faut en citer deux surtout : les Douves, qui, y séjournant et y pondant leurs œufs, peuvent entraîner des ictères par rétention ; l’Ascaris, qui, partant du duodénum, remonte parfois dans le cholédoque et entraîne une crise d’angiocholite.
6o Le plus gros chapitre pathologique en dehors de la lithiase est en fait représenté par des troubles fonctionnels des voies biliaires, parfois regroupés sous le nom de dyskinésies. Des troubles peuvent affecter la vésicule : la traduction radiologique en est une asynergie de contraction des différents segments aboutissant à des images de vésicule en « bille » en cas d’hypertonie ou de vésicule longue et non contractile dans les cholécystatonies. L’aspect de la jonction vésicule-col cystique est parfois aussi anormal. Des troubles touchent souvent également le sphincter d’Oddi et peuvent être responsables de coliques hépatiques sans lithiase ; ils sont souvent accompagnés de migraine, qu’un vomissement bilieux fait habituellement céder. Les dyskinésies biliaires et les troubles qui les accompagnent sont difficiles à traiter. Ils sont rarement améliorés par la chirurgie. Ils peuvent, par contre, bénéficier de cures thermales.

J.-C. Le P.

➙ Digestion / Foie.

 S. Sherlock, Diseases of the Liver and Biliary System (Springfield, Illinois, 1955 ; 4e éd., 1968). / G. Albot et F. Poilleux (sous la dir. de), la Maladie lithiasique des voies biliaires. La lithiase vésiculaire (Masson, 1959). / M. Roux, C. Debray, R. Le Canuet et R. Laumonier, Pathologie des voies biliaires extra-hépatiques (Masson, 1961).


Traitements chirurgicaux des voies biliaires


Chirurgie de la voie biliaire accessoire


Cholécystectomie

C’est l’ablation de la vésicule biliaire, la plus fréquente des interventions sur les voies biliaires. Elle consiste à pratiquer l’exérèse de la vésicule biliaire et du canal cystique. Le plus souvent, l’indication en est une lithiase vésiculaire (calculs), responsable des troubles cliniques et confirmée par la radiographie (cholécystographie par la bouche, cholangiographie intraveineuse).

La première cholécystectomie semble avoir été pratiquée en 1882 par Langenbuch.

La cholécystectomie est une intervention des plus banales ; elle est de difficulté variable en raison des remaniements inflammatoires, de la morphologie du patient, des variations anatomiques vasculaires ou biliaires. C’est pourquoi, presque toujours, le premier temps de l’exploration chirurgicale consiste à pratiquer une radio préopératoire des voies biliaires (radiomanométrie), qui permet tout à la fois de vérifier la disposition, la forme et le volume de la voie biliaire principale, l’existence d’un obstacle (calcul, cancer du pancréas) et l’état du sphincter d’Oddi.


Cholécystostomie

C’est l’abouchement de la vésicule biliaire à la peau par l’intermédiaire d’une sonde en caoutchouc (sonde de Pezzer) introduite dans le fond de la vésicule et maintenue par une bourse. Ainsi est réalisée une dérivation biliaire externe définitive ou temporaire. Les indications de cette intervention sont variées.


Cholécystendèse

De plus en plus rarement utilisée, la cholécystendèse est l’ouverture de la vésicule pour en retirer les calculs, suivie de la suture immédiate, opération illogique, puisqu’elle laisse en place la vésicule malade ; elle n’a que des indications exceptionnelles (lithiase au cours d’anémie hémolytique).


Cholécystogastrostomie, cholécystoduodénostomie

C’est l’abouchement de la vésicule biliaire à l’estomac ou au duodénum. (V. ci-dessous Anastomoses bilio-digestives.)


Chirurgie de la voie biliaire principale


Cholédochotomie

Ce geste est souvent associé à la cholécystectomie dans la chirurgie de la lithiase biliaire. C’est l’ouverture du canal cholédoque sur sa face antérieure, en plein pédicule hépatique. Ce geste est pratiqué pour explorer la voie biliaire principale et en extraire les calculs. Des instruments spéciaux sont alors employés ; pinces de Mirizzi et de Desjardins, sondes de Dormia, dragues à cholédoque, qui permettent d’explorer la voie biliaire vers le bas, jusque dans le duodénum, et vers le haut, jusque dans le foie. Ces instruments ont des courbures différentes, des tailles et des formes appropriées. Grâce à la cholédochotomie, on peut également utiliser un cholédoscope, appareil muni d’une optique qui permet de voir à l’intérieur de la voie biliaire s’il persiste des calculs. En fin d’exploration, la cholédochotomie est refermée (cholédochotomie « idéale ») ou bien est utilisée pour mettre en place un drainage de sécurité de la voie biliaire. Le drain de Kehr, alors employé, est un long tube de caoutchouc en forme de T à l’une de ses extrémités. Les courtes branches du T sont placées dans le cholédoque ; la longue branche ressort du cholédoque, qui est suturé autour, et traverse la paroi du malade par une contre-incision. Ainsi est réalisée une soupape de sécurité qui diminue la pression biliaire, draine partiellement la bile et permet de faire des radiographies de contrôle de la voie biliaire vers le douzième jour avant son ablation.