avant-bras (suite)

Les articulations

L’articulation du coude, qui limite l’avant-bras en haut, se compose de trois articulations à l’intérieur d’une même cavité et d’un même appareil ligamentaire :
— une articulation huméro-cubitale et une articulation huméro-radiale, qui constituent physiologiquement une seule et même articulation huméro-antibrachiale, et assurent la flexion-extension de l’avant-bras sur le bras ;
— une articulation radio-cubitale supérieure, qui assure avec l’articulation radio-cubitale inférieure les mouvements de pronation et de supination.

Les muscles

Les groupes musculaires de l’avant-bras sont divisés en trois ensembles :
— le groupe antérieur, dans lequel on distingue quatre plans : profond, moyen, superficiel et épitrochléen ; la fonction de ces muscles est d’assurer la pronation et la flexion (fléchisseur commun profond, fléchisseur commun superficiel) des doigts et du poignet ;
— le groupe externe, constitué de quatre muscles, qui assurent la supination et l’extension de la main ;
— le groupe postérieur, disposé en deux plans (superficiel et profond) ; ces muscles assurent l’extension des doigts (1^re phalange) et du poignet. L’innervation de ces muscles est assurée par le nerf médian pour le groupe antérieur, par le nerf radial pour les groupes postérieur et externe.

Physiologie

C’est l’avant-bras, grâce à la prono-supination, qui permet à la main de se mettre en position de préhension des objets. C’est là une fonction fondamentale.

Lorsque la paume de main regarde vers l’avant, dans l’attitude du garde-à-vous, on dit qu’elle est « en supination ». C’est une attitude de réception.

Après une rotation de 180°, la paume de main regarde en arrière ; elle est alors en pronation. C’est une attitude de prise.

Ce mécanisme, particulièrement développé dans le genre humain, est tout à fait fondamental dans la vie de relation et ne peut être suppléé par aucun autre mouvement.

Il se produit dans les articulations radio-cubitales supérieure et inférieure. La tête radiale tourne sur place et son extrémité inférieure autour de la tête du cubitus, de sorte que l’axe de prono-supination passe par les deux têtes ; c’est le radius qui tourne autour du cubitus fixe.

Pathologie

• Les malformations congénitales. Elles peuvent réaliser tous les degrés, depuis l’absence partielle ou totale d’un os de l’avant-bras jusqu’à l’absence complète du segment de membre. Ces aplasies ont pu être la conséquence de la prise de certains médicaments (thalidomide).

Parmi les affections liées au développement, il convient de signaler en outre la pseudarthrose, solution de continuité congénitale d’un ou des deux os de l’avant-bras, ainsi que les synostoses (soudures) entre le radius et le cubitus. Ces dernières siègent au niveau de l’extrémité supérieure des deux os, qui sont fusionnés, avec, pour conséquence, une attitude permanente en pronation. Le traitement en est toujours chirurgical.

• Les affections acquises. L’avant-bras peut être le siège, au même titre que toute autre région, de la pathologie propre à chaque tissu, lésion osseuse (v. os), musculaire (v. muscle), conjonctive (v. conjonctif), nerveuse (v. nerf), etc.

• Les traumatismes. Les fractures sont réparties en trois catégories en fonction du siège du trait :
— les fractures de l’extrémité supérieure du radius et du cubitus sont considérées comme faisant partie du coude et traitées avec cette articulation à l’article bras ;
— les fractures de l’extrémité inférieure du radius (fracture de Pouteau-Colles principalement) et de la tête cubitale relèvent de la pathologie du poignet (v. main) ;
— les fractures de l’avant-bras. On distingue sous ce terme les fractures exclusivement diaphysaires (qu’elles atteignent un seul os ou les deux). La gravité de ces fractures réside dans le danger de modification des axes, ce qui peut limiter, voire supprimer la fonction de prono-supination.

Les fractures en « bois vert » du jeune enfant, dont le seul déplacement angulaire est facilement réductible, sont habituellement de bon pronostic.

Les fractures isolées d’un seul os, peu graves pour le cubitus, le sont plus s’il s’agit du radius, et une intervention chirurgicale est souvent nécessaire. Une fracture est parfois associée à la luxation d’un os conjoint (fracture de Monteggia, par exemple, qui associe une fracture du cubitus et une luxation de la tête radiale).

La fracture complète des deux os est toujours grave, car l’« à-peu-près » ne saurait être accepté pour une telle localisation. Il faut obtenir une réduction parfaite (sauf, à la rigueur et dans certaines limites, chez le jeune enfant) ; c’est dire qu’elle nécessitera souvent une intervention sanglante. Celle-ci réduira le déplacement des fragments, souvent important et variable avec le niveau du trait de fracture. Elle assurera la contention de cette réduction à l’aide d’un clou, d’une broche, d’un coapteur, de vis, etc. En fonction du procédé d’ostéosynthèse utilisé, le plâtre, complémentaire d’immobilisation, sera ou non nécessaire. De toute façon, il importe de se souvenir que ces petits os fragiles sont longs à consolider et qu’un délai d’immobilisation de trois à quatre mois n’a rien d’exceptionnel.

Les complications sont identiques pour toutes les fractures, mais, à ce niveau, le cal vicieux est d’une particulière gravité.

• Le syndrome de Wolkmann. Cette complication est propre aux traumatismes du membre supérieur et en particulier de l’avant-bras.

Il s’agit là d’une redoutable complication, qui évolue classiquement en deux phases :
1. Une phase prémonitoire ou d’alarme : dans les vingt-quatre heures qui suivent la réduction de la fracture et sa contention par plâtre apparaissent les trois symptômes caractéristiques : des douleurs très vives irradiant vers le haut et vers le bas ; un œdème de la main et des doigts ; une cyanose* de la main et des doigts de teinte variable (coloration des téguments en bleu violacé). La constatation de tels signes impose l’ouverture du plâtre d’urgence et éventuellement son ablation ;
2. Une phase de constitution des lésions : malgré toutes les précautions prises, l’évolution du syndrome peut se faire vers la constitution rapide des signes de rétraction. L’avant-bras se fixe en pronation, le poignet en flexion à 90° ; les premières phalanges se mettent en extension, les deuxièmes et les troisièmes en flexion. L’évolution se fait vers une rétraction inévitable et définitive, aboutissant à une infirmité majeure. Une telle symptomatologie est actuellement de plus en plus rare, pour ne pas dire tout à fait exceptionnelle. Néanmoins, la constatation d’un œdème violacé des doigts impose toujours de faire fendre le plâtre.

A. J.