urinaires (voies) (suite)

La bilharziose vésicale se complique très souvent de surinfection urinaire et de cystite. Cette parasitose est due à un Ver, Schistosama hæmatobium, qui pollue des cours d’eau d’Afrique notamment et pénètre l’organisme par la peau, à l’état larvaire. Parvenu à l’état adulte, le ver femelle pond des œufs dans les veines sous la muqueuse de la vessie ou de l’uretère : les œufs passent dans les cavités excrétrices et s’évacuent avec l’urine ; l’hématurie est le principal symptôme. L’urographie peut montrer un liséré cernant la vessie et parfois un reflux ou un rétrécissement de l’uretère ; en cystoscopie, les œufs sont visibles.

La cystalgie, comme la cystite, peut être secondaire à une lésion de voisinage ou apparemment primitive : tout ce qui provoque l’œdème cervico-trigonal peut, en effet, créer une cystopathie : allergie, carence hormonale chez la femme (troubles ovariens, ménopause), mais des conflits affectifs peuvent entraîner aussi des cystalgies de caractère psychosomatique. La cystalgie évolue parfois à la longue vers une cystopathie interstitielle avec réduction de la capacité vésicale.

• Urétrite. L’inflammation de l’urètre, ou urétrite, se révèle par un écoulement purulent apparaissant au méat urétral. La blennorragie est l’urétrite la plus commune. Guérie en moins de deux jours par un traitement approprié, elle se complique très rarement aujourd’hui (sauf négligence thérapeutique) de prostatite, d’épididymite, d’arthrites. Mais il faut se méfier des rechutes possibles ou des recontaminations, d’autant plus faciles que, chez la femme, la gonococcie est le plus souvent latente, ou des associations à d’autres urétrites (à Trichomonas, à germes banals, à virus, à Candida albicans [mycose]).

Traumatismes et fuites urinaires

• Les traumatismes des voies excrétrices extrarénales. Ils sont accidentels ou opératoires. Reconnus, ils sont immédiatement réparés, mais entraînent parfois, s’ils siègent sur un canal, uretère ou urètre, des rétrécissements secondaires.

Méconnus, ils se révèlent par une fistule urocutanée, urovaginale ou uro-intestinale ou par un rétrécissement.

On ne peut que citer ici les principales lésions traumatiques et leur étiologie.
— Lésions traumatiques de l’uretère et de la vessie. Elles sont le plus souvent chirurgicales, par blessure ou ligature au cœur d’une intervention obstétricale, gynécologique ou digestive.
— Lésions traumatiques de l’urètre. Elles sont le plus souvent secondaires à un accident : fracture du bassin entraînant une rupture de l’urètre membraneux ; chute à califourchon sur un corps dur entraînant une rupture de l’urètre périnéo-bulbaire. La cicatrisation de l’urètre entouré du corps spongieux est rétractile et provoque un rétrécissement évolutif et récidivant.

• Les fuites urinaires. Il faut distinguer parmi les écoulements involontaires d’urine ceux qui se font au niveau d’un orifice anormal de la voie excrétrice, les fistules urinaires, et ceux qui se font par le méat urétral, les incontinences.
— Fistules urinaires. La plupart sont d’origine traumatique, ainsi qu’on l’a vu plus haut. Certaines sont secondaires à une lésion urinaire (cancer de la vessie, cancer de la prostate, rétrécissement de l’urètre) ou à une lésion de voisinage (sigmoïdite, cancer digestif, cancer utérin), à la faveur desquelles se constitue une fistule urovaginale ou urodigestive.
— Incontinence urinaire. Il faut distinguer l’incontinence par miction impérieuse et celle par regorgement (avec globe vésical) de l’incontinence vraie par insuffisance sphinctérienne. La plus souvent rencontrée est l’incontinence orthostatique de la femme, caractérisée par la survenue de la fuite d’urine uniquement en position debout ou aux changements de position, en cas d’effort : elle nécessite un traitement chirurgical rétablissant l’angle cervico-urétral (suspension du col).

Méthodes de traitement des lésions des voies urinaires

Méthodes médicales

Elles visent le traitement de l’infection urinaire, dont il faut savoir qu’il doit être éclairé à la fois par l’identification du genre, par l’étude de sa sensibilité aux divers antibiotiques et par la recherche de sa cause (malformation, calcul, tumeur, etc.), car c’est le traitement de celle-ci qui prime.

Le traitement de la douleur urinaire doit être symptomatique d’abord (à base d’antispasmodiques, d’antalgiques) et étiologique ensuite.

Méthodes endoscopiques

L’électrocoagulation endoscopique s’adresse à certaines lésions urétro-vésicales inflammatoires, trophiques (urétrites chroniques, cystalgies) ou tumorales (papillomes).

La résection endoscopique s’applique à certaines tumeurs vésicales papillaires localisées et aux obstacles cervico-prostatiques de faible ou de moyen volume, dont elle permet l’examen histologique.

Méthodes chirurgicales

• Drainage ou dérivation de l’urine. Le drainage se fait au moyen d’une sonde. Celle-ci est introduite par les voies naturelles (sonde urétrale, sonde urétérale) ou chirurgicales (néphrostomie ou cystostomie). Elle permet de drainer l’urine en amont d’un obstacle ou d’une suture à protéger après une intervention réparatrice.

Malgré l’utilisation de sondes siliconées, mieux tolérées, le drainage n’est pas une solution confortable à la longue en raison des servitudes d’entretien, des risques d’infection et de l’obligation de changer la sonde périodiquement.

La dérivation est au contraire une solution qui peut être définitive (ou temporaire) : elle se fait par abouchement à la peau (urétrostomie cutanée directe ou par l’intermédiaire d’un greffon intestinal isolé du transit avec ses éléments de vascularisation et abouché à la peau) : on peut aussi dériver l’urine dans la continuité colique (urétérosigmoïdostomie), ce qui ne nécessite aucun appareillage, la continence étant assurée par le sphincter anal.

• Exérèse et rétablissement de la continuité. L’ablation d’un segment pathologique de la voie excrétrice est compatible avec un rétablissement chirurgical immédiat de sa continuité par suture ou réimplantation : il en est ainsi en cas de courte urétérectomie segmentaire, de cystectomie partielle, de courte urétrectomie segmentaire.

Mais, si la solution de continuité canalaire ou, pour la vessie, la perte de capacité sont trop importantes pour permettre la suture, il faut utiliser un greffon prélevé sur un organe voisin ou un matériau synthétique.