urinaires (voies) (suite)
• Obstruction du bas appareil
Aspects cliniques.
Les obstructions du bas appareil siègent au niveau du col de la vessie ou au niveau de l’urètre ; l’obstruction du bas appareil entraîne une dysurie, une rétention vésicale complète ou incomplète, réalisant deux syndromes très différents dans leur aspect clinique et évolutif, puisque seule la rétention incomplète présente un danger pour les reins. Localement, l’obstruction chronique du bas appareil peut créer diverses complications : diverticules vésicaux (hernie de la muqueuse vésicale à travers la musculeuse), lithiase vésicale.
Causes d’obstruction du bas appareil.
— Obstruction cervicale (du col de la vessie). L’ouverture du col vésical peut être entravée par différents obstacles :
— Sclérose cervicale primitive ou secondaire à une intervention sur la vessie ou sur la prostate ;
— Dysfonctionnement vésico-sphinctérien d’origine neurologique. Certains états pathologiques affectent en effet les commandes nerveuses de la vessie : encéphalites, fractures vertébrales avec paraplégies traumatiques, inflammations et tumeurs de la moelle épinière, lésions des nerfs pelviens créées par certaines opérations (amputation du rectum, hystérectomies élargies) et enfin lésions congénitales (spina-bifida, agénésie du sacrum avec lésion de la queue de cheval [nerfs terminant la moelle épinière]).
Maladies de la prostate
V. prostate.
Maladies de l’urètre (rétrécissements de l’urètre)
Les rétrécissements de l’urètre sont beaucoup plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Une dysurie ou une rétention urinaire les révèlent.
Le passage d’une sonde dans l’urètre antérieur et l’urétrographie permettent le diagnostic précis de leur siège (méat, urètre antérieur, urètre postérieur). Les causes de ces rétrécissements sont nombreuses : congénitales (méat hypospade), inflammatoires (complication d’une urétrite surtout blennorragique, voire d’une tuberculose urogénitale), tumorales (polype ou cancer de l’urètre) ou post-traumatiques (rupture de l’urètre, blessure par une sonde ou un appareil, intervention antérieure). Outre les complications rétentionnelles, on peut observer dans l’évolution de rétrécissements négligés des complications infectieuses : prostatites, cystites, orchiépididymites, abcès péri-urétraux, fistules périnéales.
Tumeurs des voies urinaires
Les tumeurs ayant pour point de départ la muqueuse excréto-urinaire sont des tumeurs épithéliales. Leur structure est identique d’un bout à l’autre de la voie excrétrice, ce qui explique leur identité histologique.
Les tumeurs peuvent être bénignes ou malignes. Les unes et les autres peuvent revêtir le type papillaire végétant. Ce qui caractérise les tumeurs malignes est qu’elles sont infiltrantes : la prolifération épithéliale anarchique dépasse la couche basale de l’épithélium, gagne ensuite toute la paroi excrétrice, puis le tissu cellulaire sous-péritonéal voisin, et enfin des métastases lymphatiques ou à distance surviennent.
Les tumeurs excréto-urinaires ont une grande tendance à récidiver, de sorte que, même bénignes, elles peuvent poser des problèmes thérapeutiques difficiles, surtout si elles sont diffuses, à foyers multiples.
Elles se révèlent le plus souvent par des hématuries (urines sanglantes). Leur diagnostic est envisagé à la suite d’une urographie intraveineuse, montrant une ou plusieurs images lacunaires dans les cavités naturelles.
La localisation tumorale conditionne évidemment les particularités cliniques et surtout les images urographiques.
Au niveau de l’uretère (comme du bassinet et des calices), toute tumeur, bénigne ou non, est capable de donner une dilatation des cavités d’amont ou une mutité rénale (suppression de la sécrétion du rein).
Au niveau de la vessie, seules les tumeurs malignes, infiltrantes peuvent avoir un retentissement rénal. Le toucher rectal permet parfois de constater une infiltration sus-prostatique, mais c’est l’urographie et surtout l’examen histologique des fragments prélevés par résection endoscopique qui permettront de préciser la réalité et le degré de l’infiltration.
Au niveau de l’urètre, la tumeur coexiste souvent avec un rétrécissement urétral. Sa nature sera précisée par biopsie.
• Complications. L’altération rénale et l’extension constituent les principales complications des tumeurs de l’appareil excréteur. Négligées, elles conduisent à un état précaire (infection rénale, cystite intense, douleurs d’extension métastatique, hématuries à répétition, rétentions d’urine, insuffisance rénale).
Infections et parasitoses urinaires
La localisation d’agents microbiens ou parasitaires peut se faire à tous les étages de l’appareil excréteur (urétrite, urétérite), mais c’est au niveau de la vessie (cystite) que les localisations sont les plus fréquentes et les plus manifestes.
• Cystite et cystalgie. La cystite, due à l’altération inflammatoire de la paroi viscérale, est un syndrome où l’infection urinaire (pyurie) s’associe à une pollakiurie et à des douleurs mictionnelles. Ces deux derniers syndromes peuvent exister sans infection urinaire : il ne s’agit plus alors de cystite, mais d’une cystalgie (douleur de la vessie) à urine claire. Des hématuries peuvent survenir dans les deux syndromes. L’opposition entre cystite et cystalgie est importante, puisque le traitement est différent, mais les passages de l’un à l’autre syndrome sont fréquents aux cours de l’évolution.
Une cystite non traitée ou récidivante peut évoluer vers une sclérose de la vessie (notamment en cas de tuberculose urinaire) avec réduction irréversible de la capacité. La recherche radiologique, chimique et bactériologique de la cause de toute cystite est essentielle au traitement.
Maladies du haut appareil (notamment tuberculose), rétention vésicale, calculs, corps étrangers, tumeurs vésicales et maladies prostatiques représentent les causes les plus fréquentes. Il faut aussi penser aux lésions de voisinage, génitales, en particulier chez la femme.