trachée (suite)
Pathologie trachéale
• Les malformations s’expliquent par l’embryologie. La plus fréquente est représentée par l’existence d’une fistule trachéo-œsophagienne (communication entre trachée et œsophage), s’accompagnant en règle générale d’une atrésie (rétrécissement) de l’œsophage. L’examen radiologique avec produit de contraste hydrosoluble montre la communication. Parfois existe un rétrécissement trachéal segmentaire. La cure chirurgicale de telles malformations est possible, mais l’indication dépend évidemment du type des lésions.
Les aplasies trachéales, ou absence de développement, sont en règle générale incompatibles avec la vie. La trachéomalacie est due à une absence ou à une difformité des anneaux trachéaux entraînant un aplatissement de la lumière et se révèle par un stridor, ou sifflement trachéal, lors de l’inspiration.
• Les infections trachéales sont désignées sous le nom de trachéites. Rarement isolées, elles s’inscrivent généralement dans le cadre d’une infection trachéo-bronchique et pulmonaire. Elle se manifeste par une toux, une expectoration et parfois même une dyspnée, caractéristique par son incidence-inspiratoire et expiratoire. La laryngo-trachéo-bronchite aiguë représente l’extension à la trachée et aux bronches d’une laryngite aiguë œdémateuse, dont elle marque la gravité. Les trachéites pseudo-membraneuses de la diphtérie* sont devenues exceptionnelles. L’inondation trachéale ou trachéo-bronchique peut être en rapport avec une hypersécrétion bronchique accompagnée d’un affaiblissement ou d’une disparition du réflexe de toux. Elle peut survenir dans les suites d’une intervention chirurgicale. La pénétration de liquide exogène dans la trachée par fausse route, vomissement lors de l’anesthésie ou immersion (noyade) nécessite une broncho-aspiration d’urgence.
• Les corps étrangers trachéaux correspondent à la pénétration accidentelle à travers la glotte d’un corps de nature variable, mais le plus souvent végétal. L’inhalation est marquée par un syndrome de pénétration avec toux, cyanose et dyspnée. Le plus souvent, cette symptomatologie alarmante se calme lorsque le corps étranger pénètre dans une bronche, d’où il doit être extrait sans tarder. Sa persistance dans la lumière trachéale est cependant possible du fait de son volume. Il est alors généralement mobile et les déplacements entraînent la répétition du tableau initial.
L’enclavement à ce niveau est rare, mais entraîne la mort immédiate par dyspnée suraiguë.
L’extraction peut être réalisée par trachéoscopie ; une trachéotomie peut constituer une mesure de sauvegarde lorsque le corps étranger a augmenté de volume par hydratation.
• Les plaies et traumatismes de la trachée entraînent le passage de l’air dans le tissu cellulaire sous-cutané et constituent une urgence en rapport avec la gêne respiratoire souvent extrême.
• Le cancer de la trachée (carcinome épidémoïde ou épistome le plus souvent) est rare, mais de traitement difficile en raison des problèmes de réparation que pose la résection trachéale lorsqu’elle est étendue. La radiothérapie, toujours nécessaire en complément, peut constituer la seule thérapeutique possible.
• La sténose trachéale acquise (rétrécissement) représente actuellement une complication de la trachéotomie et de l’intubation dont l’incidence augmente avec les impératifs de la ventilation assistée. Elle est en rapport avec l’usage du ballonnet gonflé indispensable à l’étanchéité et avec l’agression que représente l’extrémité de la canule ou de la sonde d’intubation. Elle se manifeste par une gêne respiratoire, ou dyspnée, lors de l’ablation de la sonde, et peut être objectivée par la radiographie et l’endoscopie.
Son traitement repose sur la résection du segment trachéal sténose et l’anastomose immédiate des parties saines, ou sur la dilation par tube ou par bougies de calibres croissants.
La trachéotomie
La trachéotomie, ou ouverture de la trachée, est connue depuis plus de 5 000 ans. Les médecins grecs, puis byzantins en font mention, mais son indication est alors considérée comme exceptionnelle. P. Bretonneau et A. Trousseau la recommandent par contre largement comme thérapeutique d’urgence des diphtéries laryngées (croup).
Actuellement, les indications sont très larges. Non discutée au cours des sténoses (rétrécissement) laryngées et des obstructions néophasiques, elle est également nécessaire en cas d’œdème laryngé par laryngite et constitue une nécessité pour la ventilation artificielle prolongée. Elle doit alors être mise en parallèle avec l’intubation translaryngée par les voies naturelles.
Technique
Le sujet est placé en décubitus dorsal, la tête en extension. L’anesthésie locale est seule possible en l’absence d’intubation préalable. L’incision cutanée est horizontale ou verticale. Les muscles sous-thyroïdiens sont écartés et l’isthme thyroïdien dégagé. La trachée est incisée entre deux anneaux le plus souvent. La canule est alors introduite en s’aidant au besoin d’un dilatateur. Le choix de cette canule dépend de l’indication : métallique, de calibre et de longueur adaptés (Krishaber, Hautant, Portmann), en cas de dyspnée laryngée quelle qu’en soit la cause ; en caoutchouc ou mieux en plastique souple (Sjöberg) et munie d’un ballonnet lorsqu’une assistance respiratoire est nécessaire. Le ballonnet donne l’étanchéité et l’exclusion pharyngée, mais représente un élément agressif vis-à-vis de la paroi trachéale, nécessitant une surveillance précise de la pression réalisée à son niveau.
J. T.