Grande Encyclopédie Larousse 1971-1976Éd. 1971-1976
T

thorax (suite)

Pathologie

• Les malformations. Ce sont des anomalies costales (côtes surnuméraires, bifidité, synostose [côtes soudées]), des anomalies du sternum (aplasie, bifidité, saillie en bréchet) et des anomalies sterno-costales (thorax saillant en carène ou, au contraire, thorax excavé en entonnoir, pouvant atteindre un degré tel que l’appendice xiphoïde est à moins de 4 cm du rachis).

• Les lésions infectieuses. Il s’agit d’infections à germes banales, telle qu’une ostéite costale ou d’une infection tuberculeuse provoquant un abcès froid thoracique.

• Les lésions tumorales. Elles atteignent les différents éléments constitutifs de la paroi : os, muscles, nerfs, etc.

• Les lésions inflammatoires rhumatismales. Parmi celles-ci, la spondylarthrite ankylosante entraîne progressivement un raidissement de toutes les articulations et la formation d’une cage thoracique rigide.

• Les atteintes traumatiques. Elles sont le plus souvent complexes, associant des lésions viscérales, surtout pleuro-pulmonaires, aux lésions de la cage thoracique. À ne considérer, cependant, que celles-ci, il existe tout un éventail de gravité dans les traumatismes de la cage thoracique selon l’importance de l’entrave qui est apportée à la ventilation. Au bas de l’échelle se situent les contusions de la peau et des muscles, les fractures d’une côte, les plaies par arme blanche. Mais même ces lésions pariétales minimes peuvent s’accompagner de lésions viscérales ; en particulier, il est fréquent d’observer un épanchement aérien ou sanguin dans la plèvre, ce qui gêne l’expansion pulmonaire. Au maximum se voient les grands délabrements de poitrine, soit ouverts, le plus souvent par « plaies de guerre », où l’air circule librement entre la plèvre et l’extérieur, soit fermés par fractures de plusieurs côtes étagées selon deux lignes verticales. Ces lésions, fréquentes en traumatologie routière, ont pour conséquence la perte de la semi-rigidité de la paroi thoracique, si bien qu’une partie de celle-ci, ou volet costal, est mobilisée à contretemps (respiration paradoxale). Ainsi, lors de l’inspiration, la pression négative attire le volet vers l’intérieur et, lors de l’expiration, elle le refoule. Les conséquences ventilatoires d’un volet costal sont nombreuses et mauvaises : il y a d’abord diminution de la quantité d’air qui peut être ventilée dans le poumon sous-jacent lors de chaque cycle respiratoire. Même, quand le volet costal est unilatéral, la ventilation du poumon opposé est considérablement gênée d’une part par la douleur qui limite l’ampliation thoracique et la toux, par l’hypersécrétion bronchite et par l’œdème parenchymateux réactionnel, d’autre part par deux mécanismes plus spécifiques, le balancement médiastinal et la ventilation pendulaire.

Le médiastin, du lait de sa souplesse, se balance au gré des différences de pression entre le côté du volet costal et l’autre côté. Lors de l’inspiration, il est donc sollicité vers le côté non blessé, où se produit encore une pression négative. Lors de l’expiration, le contraire se produit ; ainsi est diminué l’air courant de ce poumon. La ventilation du poumon situé du côté du volet costal se fait à contretemps de celle du poumon opposé du fait de la respiration paradoxale. Aussi, lors de l’inspiration, le poumon controlatéral aspire l’air non seulement dans la trachée et, par son intermédiaire, à l’extérieur, mais encore dans la bronche du poumon opposé. Lors de l’expiration, il chasse l’air également dans la trachée et dans le poumon opposé. Il y a ainsi une certaine quantité d’air vicié qui passe d’un poumon à l’autre selon un mouvement pendulaire.

Balancement médiastinal et respiratoire pendulaire connaissent leur degré maximal dans les plaies ouvertes de poitrine.


Chirurgie

Les interventions sur la cage thoracique comprennent :
— les thoracotomies, soit ouverture latérale passant entre les côtes ou enlevant une côte, soit sternotomie médiane, fendant verticalement le sternum (cette dernière voie d’abord est la plus communément utilisée en chirurgie cardiaque) ;
— les thoracoplasties, opérations habituellement pratiquées pour diminuer le volume de la cage thoracique en regard d’un espace vide : soit caverne parenchymateuse, soit poche pleurale (très employées au début de la chirurgie de la tuberculose pulmonaire, les thoracoplasties ont vu leurs indications très réduites) ;
— les opérations plastiques, correctrices des déformations congénitales ou acquises ;
— les pariétectomies, exérèses d’un fragment de paroi pour tumeur ou suppuration.


Les poumons

V. poumon.


Le médiastin


Anatomie

Partie moyenne du thorax, le médiastin est limité par les plèvres droite et gauche, le sternum, le diaphragme et le rachis, et il se continue avec le cou.

On distingue le médiastin antérieur et le médiastin postérieur, qui sont séparés par la trachée et la bifurcation trachéale, et entourés des principaux vaisseaux lymphatiques ; dans chacune de ces régions, on décrit encore des étages supérieur, moyen et inférieur.

Dans le médiastin antérieur, le cœur*, entouré de son sac péricardique, occupe les étages inférieur et moyen, et le thymus* l’étage supérieur. On trouve également les gros vaisseaux dits « de la base du cœur » : aorte, artère pulmonaire, veines caves avec leurs branches et nerfs phréniques (v. cœur, aorte, veine).

Dans les étages moyen et inférieur du médiastin postérieur, on trouve d’avant en arrière : l’œsophage avec les nerfs pneumogastriques, l’aorte descendante, la veine azygos, le canal thoracique et les nerfs sympathiques. Dans l’étage supérieur, on trouve l’œsophage, l’artère sous-clavière gauche, le canal thoracique et les petites veines azygos.


Symptomatologie médiastinale

L’expression clinique des affections médiastinales se fait par l’intermédiaire des organes qui y sont contenus : dysphagie (gêne à avaler), gêne à la circulation de retour veineux, dyspnée*, toux, hémoptysie (crachement de sang), paralysie phrénique (du diaphragme) ou laryngée (des cordes vocales).

L’exploration clinique et paraclinique se fait essentiellement par l’intermédiaire des viscères : électrocardiogramme, bronchoscopie, radiographie œsophagienne, angiographie, etc.