stérilité (suite)

Il peut s’agir d’un traumatisme direct ou indirect du testicule, d’agents physiques, comme l’exposition à la chaleur ou aux radiations, d’atteintes testiculaires au cours d’une infection (fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, oreillons, paludisme, etc.), de carence alimentaire ou d’intoxication. On a mis en évidence le rôle de la dilatation des veines du cordon (varicocèle) dans l’apparition d’une oligo-asthénospermie très particulière, en raison de la présence au spermatogramme de formes anormales de spermatozoïdes (« tapering forms », ou spermatozoïdes à têtes allongées et en fer de lance). Enfin, les causes endocriniennes et génétiques ne sont pas rares, qu’il s’agisse d’altérations testiculaires primitives (cryptorchidie, syndrome de Klinefelter) ou d’altérations primitives de l’hypophyse (insuffisance hypophysaire).

Les traitements font appel à la correction du varicocèle et aux hormones gonadotropes.

Stérilité féminine

Elle est à peine plus fréquente que la stérilité masculine (de 50 à 60 p. 100 des cas).

Moyens d’exploration

Il existe toute une gamme d’examens complémentaires à mettre en jeu. Ces examens, dont certains sont simples et dont d’autres nécessitent une hospitalisation, doivent s’étaler sur une certaine période de temps. Outre un examen gynécologique clinique minutieux, ils comportent l’étude de la courbe thermique, la recherche, après un rapport sexuel, de spermatozoïdes dans la glaire du col (test postcoïtal) et dans le fond utérin, une hystérosalpingographie, une biopsie de l’endomètre, des dosages hormonaux de folliculine, de progestérone et de 17-céto-stéroïdes puis, après stimulation de l’ovaire, une insufflation des trompes et une exploration endoscopique des organes génitaux (cœlioscopie). Enfin, récemment, d’autres explorations, comme le test postcoïtal après optimalisation de la glaire, le test de pénétration de la glaire par les spermatozoïdes entre lame et lamelle, et les épreuves de pénétration croisée, in vitro également, ont été proposées.

Causes et traitements

• Stérilité cervicale (due au col de l’utérus). Le col utérin, région de passage pour les spermatozoïdes, peut jouer un rôle important dans la stérilité. Une altération mécanique, comme une sténose (rétrécissement) congénitale ou cicatricielle, peut être palliée par une dilatation à la bougie ou par une ouverture au bistouri électrique. Une altération fonctionnelle peut être réalisée par une insuffisance ou une absence de glaire, ou par une glaire infectée ou imperméable aux spermatozoïdes. On a recours aux antibiotiques et aux œstrogènes, qui agissent sur la sécrétion de glaire.

• Stérilité utérine (due au corps de l’utérus). Les anomalies et les affections de l’utérus peuvent être à l’origine de la stérilité. Il est toutefois prudent d’avoir éliminé d’autres causes plus flagrantes avant d’envisager de les traiter seules. Il peut s’agir d’anomalies de développement, comme les hypoplasies et les malformations utérines. Les fibromes ne sont pas responsables de stérilité, mais peuvent intervenir indirectement, en altérant la muqueuse, qui devient impropre à la nidation. Les déviations utérines (latéroversion, antéflexion et rétroversion) sont peu responsables de stérilité, en dépit de l’opinion populaire. Par contre, les altérations de la muqueuse utérine, qu’elles soient d’origine inflammatoire, cicatricielle (synéchies post-abortum) ou encore endocrinienne, sont des facteurs importants de stérilité.

• Stérilité en rapport avec une affection des trompes. Ce type de stérilité reste encore à l’heure actuelle l’un des plus fréquents, puisqu’il représente environ 40 p. 100 des stérilités féminines. Les affections des trompes sont le plus souvent d’origine inflammatoire. La tuberculose est de loin la cause la plus fréquente, car elle représente le tiers des stérilités tubaires. Le pronostic en est mauvais, et le traitement est décevant. Les infections à germes banals sont le plus souvent en rapport avec une infection du post-partum ou du post-abortum, dues au streptocoque, au colibacille ou à l’entérocoque. La gonococcie est moins fréquente qu’on ne l’a pensé autrefois, mais son pronostic demeure particulièrement mauvais, l’endométriose (présence de tissu endométrial au niveau des trompes), qu’elle soit tubaire ou péritubaire, est enfin souvent en cause (10 p. 100 des stérilités tubaires).

Le traitement des stérilités tubaires est décevant, car, dans l’ensemble, on ne peut espérer plus de 20 p. 100 de succès, en tenant compte des meilleures statistiques. Les méthodes médicales font appel aux antibiotiques, à la vaccinothérapie et aux anti-inflammatoires comme la cortisone. Les fibrinolytiques ont une action adjuvante utile. Ce traitement anti-infectieux se fait par voie générale et par voie locale (apport direct au niveau des trompes par hydrotubations). Les méthodes chirurgicales visent à rétablir la perméabilité du conduit des trompes. Malheureusement, si la perméabilité peut être ainsi rétablie, l’acte chirurgical n’a aucune action sur le rétablissement des fonctions physiologiques abolies de la trompe (péristaltisme, ondulation des cils vibratiles, sécrétions tubaires). Cela explique la rareté des succès. La technique dépend du type et du siège de l’obturation. Parmi les différentes méthodes utilisées, il faut citer la libération d’adhérences recouvrant la trompe (salpingolysis), la reconstitution de l’orifice abdominal de la trompe (salpingostomie), l’implantation directe dans l’utérus de la portion saine de la trompe et la résection de la partie obstruée, avec rétablissement de la continuité. Il faut remarquer, toutefois, que ces interventions non seulement sont souvent inefficaces, mais encore exposent aux grossesses extra-utérines.

• Stérilités ovariennes. On définit comme stérilités d’origine ovarienne d’une part les stérilités par absence d’ovulation (stérilité exocrine), d’autre part les stérilités par anomalies des sécrétions hormonales ovariennes, empêchant la fécondation, le développement et la nidation de l’œuf. En réalité, ces facteurs peuvent s’imbriquer. L’ovulation peut manquer ou, après avoir eu lieu, l’ovule peut rester emprisonné dans l’ovaire ; des troubles hormonaux liés à l’absence de développement du corps jaune ou à son insuffisance peuvent être un obstacle à la fécondation, à la migration ou à la nidation. On oppose les causes organiques (malformations ovariennes, tumeurs et kystes) et les causes fonctionnelles (dystrophies et troubles du couple hypothalamo-hypophyso-ovarien). Le traitement de ces stérilités a fait récemment de grands progrès. Il fait appel à la stimulation de l’ovaire par les hormones gonadotropes exogènes ou par le citrate de clomiphène (induction de l’ovulation) et à la résection cunéiforme des ovaires.