sein (suite)

Infections ou mastites

L’infection aiguë du sein commence par une atteinte des canaux galactophores (galactophorite), due à des germes banals (staphylocoque surtout) ; contemporaine de la lactation, elle oblige à interrompre celle-ci et peut aboutir à la collection purulente, l’abcès du sein. L’infection chronique du sein est plus rare ; la tuberculose est le plus souvent en cause.

Dystrophies et lésions en rapport avec des troubles fonctionnels, ou mastoses

On peut observer des dilatations (ectasies) des canaux galactophores, qui contiennent alors une pâte visqueuse, sans cellules. Dans d’autres cas, il se forme une hyperplasie localisée du tissu glandulaire (adénome) avec prolifération des galactophores et édification de tissu fibreux enveloppant la zone hypertrophiée.

La dysplasie scléro-kystique, ou maladie de Reclus, est une affection mammaire très fréquente avant la ménopause. Elle est caractérisée par la coexistence de nombreux petits kystes, liés à une prolifération épithéliale à l’intérieur des galactophores, et de la formation d’un tissu fibreux très dur (fibrose). À la palpation, l’impression est celle de seins granuleux, nodulaires, irréguliers, plus ou moins sensibles. Une surveillance médicale est toujours nécessaire, car l’hyperplasie épithéliale peut précéder dans certains cas un état cancéreux. Les kystes solitaires du sein peuvent également être le point de départ d’un processus cancéreux.

Tumeurs bénignes

Le tissu glandulaire peut former des adénomes, des adénofibromes et des fibromes selon la part respective des proliférations épithéliales et conjonctives. Ce sont le plus souvent des lésions arrondies, dures, bien limitées dans un sein par ailleurs normal.

• Les tumeurs phyllodes, ainsi qualifiées du fait de l’aspect sophistiqué des volumineuses végétations qui distendent les galactophores, atteignent souvent un volume considérable, mais ne sont qu’une forme particulière de fibroadénome caractérisée par la rapidité de son développement et le risque de récidive en cas d’exérèse incomplète.

• Le papillome dendritique intracanaliculaire est dû à la prolifération épithéliale dans un galactophore avec écoulement séreux ou sanglant.

• L’adénomatose érosive du mamelon réalise une ulcération suintante de l’épiderme du mamelon.

Tumeurs malignes

• Le cancer du sein, ou cancer mammaire, est un des cancers les plus fréquents. Il tue 5 000 femmes par an en France. Il s’observe surtout après quarante ans. Son polymorphisme clinique est tel que toute « boule » palpée dans un sein, surtout si elle est isolée, indolore, dure, irrégulière, doit a priori être suspecte jusqu’à ce qu’une étude histologique ait été pratiquée. En dépit d’un nombre impressionnant de travaux, on connaît encore très mal les causes de ce cancer. Parmi les facteurs les mieux étudiés, on peut retenir :
— la prédisposition héréditaire, non démontrée dans l’espèce humaine, mais évidente dans les lignées de Souris de laboratoire, où il semble d’ailleurs s’agir moins d’une hérédité génétique que de la transmission d’un facteur (virus ?) dans le lait maternel ;
— l’hyperœstrogénie, ou augmentation du taux des œstrogènes (folliculine et dérivés) [v. ovaire]. L’aptitude héréditaire au cancer du sein pourrait n’être qu’une hypersécrétion hormonale génétiquement conditionnée.

Il y a une grande variété anatomique de cancers du sein. Comme la plupart des cancers, le cancer du sein est formé d’une prolifération de cellules épithéliales malignes et d’un stroma, ou tissu nourricier et de soutien, qui n’est que du tissu conjonctif et vasculaire banal. Selon l’importance relative de ces deux éléments, on oppose les squirres (ou squirrhes) [trois quarts des cancers du sein], où le stroma est abondant et fibreux, voire rétractile, et les cancers encéphaloïdes, où le stroma est rare et pauvre en conjonctif. Les premiers sont des tumeurs dures, les seconds donnent des tumeurs molles et volumineuses. Selon l’aspect de la prolifération épithéliomateuse, on distingue les tumeurs différenciées, c’est-à-dire reproduisant une structure glandulaire avec parfois sécrétion mucoïde, et les tumeurs indifférenciées ou atypiques, c’est-à-dire sans architecture glandulaire, voire sans architecture du tout.

Parmi les nombreuses formes anatomo-cliniques particulières, citons :
— les mastites aiguës carcinomateuses, où l’importance de l’œdème inflammatoire du stroma fait croire à un processus infectieux ;
— la maladie de Paget du sein, qui simule un banal eczéma du mamelon, mais qui est en fait un cancer de la partie terminale des galactophores étendue en surface à l’épiderme du mamelon.

L’extension du cancer du sein se fait :
— localement, de proche en proche, mais aussi par progression le long des galactophores et des lymphatiques ;
— régionalement, vers les ganglions lymphatiques, surtout axillaires (aisselle), par migration de cellules dans les vaisseaux lymphatiques ;
— à distance, par voie sanguine directement ou à partir des lymphatiques. Les organes où l’on observe le plus souvent les métastases sont les poumons, les os, le foie et le cerveau.

• Les sarcomes mammaires sont très rares (5 sarcomes pour 1 000 épithéliomas) et se forment aux dépens des éléments d’origine mésenchymateuse du sein : fibres musculaires, conjonctives, cellules histiocytaires, endothéliums vasculaires, etc.

Lésions diverses réalisant de fausses tumeurs mammaires

Toutes les affections dermatologiques peuvent s’observer sur la peau des seins : il peut s’ensuivre diverses difficultés de diagnostic.

La cytostéatonécrose est le résultat de la mortification de la graisse sous-cutanée à l’occasion d’un traumatisme. Elle a la particularité de ressembler cliniquement au cancer. La radiographie permet de l’en différencier.