sein (suite)

Physiologie

Chez l’être humain comme chez tous les Mammifères, les seins sont des récepteurs très sensibles aux hormones* sexuelles, notamment aux œstrogènes et à la prolactine sécrétée par le lobe antérieur de l’hypophyse. Il semble que les œstrogènes agissent directement sur l’épithélium glandulaire pour en promouvoir le développement. À ce niveau, la progestérone renforce l’action eutrophique des œstrogènes et surtout elle inhibe l’action de la prolactine hypophysaire qui commande la sécrétion des acini. La physiologie mammaire peut s’expliquer par les modifications de l’équilibre de ces trois hormones.

La congestion mammaire néo-natale que l’on observe dans les deux sexes et qui peut même aller jusqu’à la sécrétion (« lait de sorcière ») serait due au brusque sevrage en œstrogènes et en progestérone que subit le nouveau-né quand on le sépare de la circulation maternelle.

Le développement pubertaire chez la fille est lié à l’apparition de la fonction ovarienne avec sécrétion d’œstrogènes, puis, quand apparaissent les premières règles, de progestérone.

Le développement considérable de la glande pendant la grossesse paraît lié à l’importance des taux d’œstrogènes et de progestérone. À l’accouchement, au contraire, il y a chute brutale de ces deux hormones, qui étaient sécrétées par le placenta, et il n’y a plus d’inhibition de l’action de la prolactine : d’où la montée de lait. Le maintien de la lactation est soumis à d’autres influences. Il est surtout entretenu par la succion du mamelon. Celle-ci détermine, par un réflexe neuro-hormonal, la sécrétion du lobe postérieur de l’hypophyse, qui commande la contraction des cellules myoépithéliales. Ces cellules expriment le lait hors des seins, et cette vidange, par la simple diminution de la pression intra-acineuse, exciterait la sécrétion. Le psychisme influence ce réflexe au niveau de l’hypothalamus : chez les femmes qui ne désirent pas allaiter, la lactation se tarit rapidement.

L’interruption rapide de la lactation peut être obtenue par la conjonction d’une augmentation de la pression intra-acineuse (bandage serré de la poitrine), d’une déshydratation (traitements diurétiques) et d’une inhibition de la prolactine (administration d’œstrogènes ou de progestérone ou encore d’hormone mâle).

La ménopause*, avec sa chute des sécrétions ovariennes, entraîne l’atrophie de la glande mammaire.

Chez l’homme, le développement anormal des glandes mammaires, ou gynécomastie, est habituellement témoin d’une sécrétion endocrinienne inappropriée telle qu’en provoquent certaines tumeurs testiculaires ou surrénales. Il peut aussi être lié à la prise d’œstrogènes dans un but thérapeutique ou de perversion.

Le lait de femme est de composition légèrement variable d’un individu à l’autre, mais surtout au cours de la lactation. Ainsi, la sécrétion des premiers jours, ou colostrum, est très riche en protéines et pauvre en lipides et glucides si on la compare au « lait parfait », qui s’installe après la troisième semaine d’allaitement.

Examen clinique des seins

Des méthodes dont disposent les médecins pour examiner les seins, la plus importante est l’examen clinique : interrogatoire, inspection, palpation des deux seins et des aires ganglionnaires satellites. Il permet souvent un diagnostic et, de toute façon, il est nécessaire pour orienter les examens complémentaires.

Examen radiologique

La mammographie, ou radiographie du sein, est réalisée sous incidence tangentielle avec des rayons X mous. Elle permet l’étude de la glande au milieu de sa loge graisseuse, qui n’arrête pas les rayons. Le diagnostic de bénignité ou de malignité d’une tumeur est en général aisé sur les clichés. Quand on découvre un kyste, image arrondie, opaque, régulière, refoulant le tissu glandulaire voisin, on peut, après ponction du liquide et injection d’air, réaliser de nouvelles radiographies qui permettront l’étude des parois du kyste.

La galactographie est une mammographie effectuée après injection rétrograde de produit opaque dans un canal galactophore. Elle est très utile pour rechercher la cause d’un écoulement séro-sanglant du mamelon.

Thermographie

La thermographie, enregistrement graphique des températures des différents points de la peau, peut se faire avec un appareillage complexe d’analyse de l’émission de rayonnement infrarouge, ou plus simplement par la méthode des cristaux liquides qui changent de couleur suivant les températures. La thermographie est un bon examen de dépistage d’une lésion (zone plus chaude) et de surveillance d’une anomalie constatée, mais elle ne permet pas à elle seule un diagnostic de certitude.

Examens au microscope

L’étude cytologique d’un écoulement mammaire ou du produit de la ponction d’un kyste ou d’une tumeur pleine peut apporter des renseignements intéressants. Elle repose sur l’étude de la morphologie des cellules prises isolément (méthode de Papanicolaou). Toute « monstruosité » cellulaire est signe de cancer. Il s’agit cependant d’un examen d’interprétation difficile où seuls les résultats positifs ont de la valeur.

L’étude histologique se fait sur un fragment de tumeur ou de toute la tumeur (biopsie*). C’est l’examen le plus fidèle, c’est celui qui juge en dernier recours. Ce fragment tissulaire peut être prélevé au trocart à travers la peau, mais on préfère habituellement prélever toute la tumeur par une incision chirurgicale. L’examen idéal est celui qui comporte une lecture immédiate peropératoire (examen histologique extemporané) et qui permet de prendre sans perdre de temps les décisions thérapeutiques.

Pathologie

Malformations

Les mamelles surnuméraires, plus ou moins développées, peuvent constituer une deuxième paire de seins (elles sont le plus souvent réduites à un petit mamelon). L’aplasie mammaire, ou amastie, est l’absence de développement du sein. Les hyperplasies (excès de développement) et les hypoplasies (insuffisances de développement), symétriques ou asymétriques, sont fréquentes ; si elles sont importantes, elles peuvent être corrigées par la chirurgie esthétique. L’ombilication du mamelon (le retournement de celui-ci à l’intérieur, comme un doigt de gant qu’on vient de quitter) constitue un obstacle à l’allaitement direct, mais le lait peut être tiré par tireuse électrique si l’état de l’enfant nécessite du lait humain.