rein (suite)
Exploration fonctionnelle
Se fondant sur les progrès de la physiologie rénale, elle permet d’explorer le pouvoir excréteur du rein et renseigne sur le fonctionnement des diverses parties du néphron. L’étude fonctionnelle des reins fait appel généralement à la notion de clearance. La clearance se définit comme le volume de plasma en centimètres cube que le rein est capable d’épurer en une minute pour une substance donnée. Certains corps sont filtrés par le glomérule, non réabsorbés et non sécrétés par le tube (créatinine, mannitol, inuline). Le chiffre de la clearance (120 ml/mn normalement) donne donc un reflet fidèle de la filtration glomérulaire. Certaines autres substances, comme l’acide para-amino-hippurique, sont filtrées par le glomérule et excrétées totalement par le tubule. On obtient ainsi une approximation délicate, car elle subit l’influence du débit urinaire. Le chiffre devra être interprété à la lumière de ce débit (clearance normale de 60 à 80 ml/mn pour une diurèse égale ou supérieure à 2 ml/mn).
Les fonctions tubulaires pourront être étudiées par la détermination des clearances tubulaires, par l’élimination de la phénolsulfonephtaléine (corps faiblement filtré par le glomérule, mais surtout excrété par le tubule), par la détermination des Tm (capacité maximale d’excrétion ou de réabsorption tubulaire pour une substance donnée), par les épreuves de surcharge acide, qui testent le pouvoir du rein sur l’équilibre acido-basique.
Signalons aussi les épreuves de concentration et de diurèse provoquée, qui explorent la souplesse du fonctionnement rénal et étudient son pouvoir de concentration.
Deux techniques utilisent les isotopes* radioactifs : la scintigraphie et le néphrogramme isotopique. Ces techniques ont pour avantage leur parfaite inocuité. Dans la scintigraphie rénale on obtient ainsi une image du rein qui renseigne sur sa situation, son volume, sa morphologie, sa valeur fonctionnelle (intérêt surtout de la comparaison avec le rein opposé), son homogénéité. Dans le néphrogramme isotopique, on obtient une courbe dans le temps de la radioactivité de chaque rein, surtout utilisée pour l’étude des hypertensions artérielles.
La biopsie rénale
C’est la seule méthode permettant un diagnostic histologique. Elle a permis des progrès considérables dans la connaissance des néphropathies et surtout de leurs stades précoces. Elle est irremplaçable en particulier au cours des syndromes néphrotiques, de certaines insuffisances rénales, des maladies générales à localisation rénale. On utilise la technique de la biopsie à l’aiguille. On obtient ainsi une « carotte » de parenchyme rénal (corticale tout spécialement) permettant l’étude histologique.
La néphrologie
Branche de la médecine consacrée aux maladies du rein, la néphrologie ne s’est individualisée comme spécialité que récemment. Ses débuts réels remontent aux travaux de Richard Bright (1789-1858). Jusque-là, seules des études anatomiques et histologiques sur le rein ainsi que des travaux sur la sécrétion de l’urine avaient été effectués. Bright créa véritablement la pathologie rénale, décrivant les principales manifestations de l’insuffisance rénale chronique et rattachant au rein l’œdème, l’hypertension, la protéinurie (albuminurie). Puis, sous l’influence de Rudolf Virchow (1821-1902), on chercha à attribuer à chaque signe une lésion anatomique définie (méthode anatomo-clinique). Enfin, l’accent fut mis sur la physiopathologie des symptômes et sur l’étude de plus en plus fine du fonctionnement du néphron. Cette étape est illustrée, entre autres, par les travaux de Fernand Widal (1862-1929), de Léon Ambard (1876-1962), de Joaquin Albarran (1860-1912), de Donald Dexter Van Slyke (1883-1971), de Franz Volhard (1872-1950), de Karl Theodor Fahr (1877-1945), de A. S. Epstein, de Charles Oberling (1895-1960), de A. C. Alport, de Fuller Albright, de Harry Goldblatt qui, en 1934, montrait que l’on peut créer une hypertension par striction d’une artère rénale.
En 1951, la ponction-biopsie rénale (P. Iversen et J. Brun) allait permettre une meilleure étude des stades précoces des néphropathies.
Au cours des dernières années, des progrès considérables ont été effectués dans le traitement d’abord de l’insuffisance rénale aiguë, puis de l’insuffisance chronique grâce à la mise au point des techniques d’hémodialyse : Wilhelm Johann Kolff (en 1947), Leonard Tucker Skeggs et J. R. Leonards (en 1948), John Putnam Merrill (en 1950), F. Kiil (en 1960). Enfin, à la suite des travaux de nombreux chercheurs et de leurs collaborateurs (D. W. G. Murray, J. P. Merrill, Jean Hamburger, René Küss, T. E. Starzl...), la transplantation rénale est devenue une méthode efficace de traitement de l’insuffisance rénale arrivée à un stade ultime et a ouvert une ère nouvelle à la thérapeutique néphrologique.
Pathologie médicale du rein
Les affections médicales du rein ont reçu le nom de néphrites, terme auquel on préfère actuellement celui de néphropathies. Elles constituent l’objet de la néphrologie, qui a vu son champ d’action s’élargir considérablement grâce à la mise au point des méthodes dépuration extrarénale et à la multiplication des greffes rénales.
Classification des néphropathies
Elle a bénéficié grandement des méthodes nouvelles d’investigation, en particulier de la biopsie rénale, qui a permis l’étude des stades initiaux. Des quatre éléments fondamentaux du rein ont été tirés quatre grands types de néphropathies : les néphropathies glomérulaires, tubulaires, interstitielles et vasculaires. À chaque type correspondent des étiologies particulières, un profil séméiologique prédominant et une tendance évolutive propre.
• Les néphropathies glomérulaires, ou glomérulonéphrites, ont pour caractéristique séméiologique d’associer protéinurie, hématurie microscopique ou macroscopique, tendance hypertensive et œdémateuse. La glomérulonéphrite aiguë est une entité bien définie. Atteignant le sujet jeune, elle succède à une infection (streptococcique en particulier), et son évolution est généralement favorable, avec cependant possibilité de passage à la chronicité. L’image histologique est caractéristique : prolifération diffuse des cellules endocapillaires avec exsudation de polynucléaires. Le traitement s’appuie sur les antibiotiques. Beaucoup plus complexes sont les glomérulonéphrites chroniques. Succédant rarement à la forme aiguë, parfois relevant d’une maladie générale, ces néphropathies sont le plus souvent primitives et chroniques d’emblée. Leur évolution est très lente, mais aboutit fréquemment à une insuffisance rénale chronique (classique mal de Bright). Les lésions histologiques sont variables : dépôts au niveau de la membrane basale, prolifération endo- ou extracapillaire. Elles sont parfois diffuses, parfois focales. Le traitement est, dans l’ensemble, purement symptomatique.