rectum (suite)
Les tumeurs villeuses sont des épithéliomas glandulaires typiques, sans infiltration de la couche musculaire sous-jacente, marqués par leur richesse en cellules à mucus, ce qui explique le signe clinique caractéristique : l’écoulement muco-glaireux comme du blanc d’œuf par l’anus. La tumeur villeuse, quand elle est accessible au doigt, est une masse molle, gélatineuse, sessile ou pédiculée. La rectoscopie permet de voir cette tumeur rouge vernissée « chevelue » et d’en faire des biopsies pour déceler une dégénérescence possible. Le traitement chirurgical s’impose.
Le prolapsus du rectum
C’est la procidence (l’issue) d’une ou de plusieurs tuniques rectales par l’anus. On oppose le prolapsus partiel muqueux de l’enfant (prolapsus ani) et le prolapsus total de l’adulte et du vieillard : dans ce dernier cas, on distingue le prolapsus recti, dans lequel l’ampoule rectale s’évagine à travers le canal anal, qui reste en place, et le prolapsus ani et recti, dans lequel il y a évagination du canal anal et de la partie inférieure de l’ampoule rectale.
Le prolapsus total se présente comme une tumeur rouge vif, à base anale, recouverte de plis transversaux, s’extériorisant à chaque défécation, réductible après. En l’absence de traitement, des complications peuvent survenir : étranglement, sphacèle du boudin, rupture du rectum.
Traumatismes du rectum
• Les corps étrangers intrarectaux. Hormis les cas de thermomètres ou de canules à lavement, ils sont le fait de déséquilibrés ou d’anormaux sexuels (bouteilles, quille, carottes, betteraves, etc.). La plupart du temps, l’extraction en est possible par les voies naturelles, sous anesthésie générale au besoin.
• Les ruptures du rectum. Elles se produisent au cours des traumatismes graves du bassin, ou par insufflation d’air comprimé, ou par éclatement des gaz du rectum au contact d’une étincelle d’électrocoagulation. Ce sont des accidents très graves, menacés de complications infectieuses à type de péritonite ou de cellulite pelvienne : il s’agit d’une urgence chirurgicale vraie.
• Les plaies du rectum. Elles sont également responsables de graves accidents infectieux : on oppose les plaies de dedans en dehors (accident du pal) et les plaies de dehors en dedans (au cours des plaies de l’abdomen, du périnée, de la fesse). Le traitement chirurgical est urgent.
• Les rétrécissements du rectum. Ils sont cicatriciels ou inflammatoires. Les rétrécissements cicatriciels peuvent être la séquelle d’une brûlure ou d’une plaie rectale, d’un traitement radiothérapique ou d’une intervention chirurgicale sur le rectum.
Les rétrécissements inflammatoires s’observent au cours de la maladie de Nicolas-Favre autour du rectum.
• Les fistules recto-vaginales. Ce sont des communications anormales entre le vagin et le rectum : elles sont d’origines obstétricales (déchirures du périnée), accidentelles (plaies ou contusions périnéales) ou chirurgicales (après blessures du rectum au cours d’une hystérectomie ou de la cure d’un prolapsus). Dans ces cas, elles surviennent sur tissu sain et sont habituellement bas situées ; il n’existe pas de véritables « trajet fistuleux ». Au contraire, les fistules recto-vaginales après curiethérapie ou après chirurgie rectale majeure (résection ou abaissement coliques) surviennent sur des tissus modifiés par le traitement antérieur, scléreux, inflammatoires.
Malformations congénitales ano-rectales
Ce sont les imperforations ano-rectales, les abouchements anormaux du rectum (dans la vessie, l’urètre, l’utérus ou le vagin) et les rétrécissements congénitaux. Ces malformations sont dues à des anomalies du développement embryonnaire.
Chirurgie du rectum
Le rectum peut être abordé, exploré et opéré soit par le périnée, soit par l’abdomen, ou bien par voie « mixte ».
La chirurgie du cancer
Elle est partagée entre deux notions qui peuvent s’opposer : le désir de conserver un sphincter anal et la nécessité d’une exérèse large de la tumeur et des aires ganglionnaires.
Les techniques proposent deux types d’intervention : les amputations, qui enlèvent le rectum en totalité et suppriment la fonction sphinctérienne, et les résections, qui conservent le bas rectum, donc l’appareil sphinctérien.
• Les amputations enlèvent le rectum, tout ou partie du sigmoïde, le tissu celluleux périrectal, l’appareil sphinctérien et la peau périnéale.
1. L’amputation abdomino-périnéale se pratique par voie combinée, à la fois par l’abdomen et par le périnée. Elle se termine par l’abouchement du côlon gauche à la paroi abdominale en anus iliaque définitif.
2. L’amputation abdomino-périnéale avec anus périnéal est plus rarement réalisée.
3. Quant à l’amputation par voie périnéale pure, elle est réservée aux sujets en très mauvais état général ou très âgés.
• Les résections conservent tout l’appareil sphinctérien du bas rectum et n’enlèvent qu’une partie du rectum et du sigmoïde.
1. La résection par voie abdominale pure est l’intervention « idéale », car le rétablissement de la continuité intestinale est en général pratiqué dans le même temps. Il y a donc conservation de la fonction sphinctérienne normale du rectum.
2. Dans certains cas, la suture peut être protégée par une « colostomie d’amont », provisoire (anus sur le transverse) ; parfois, la suture n’est pas pratiquée d’emblée ; on ferme le bout inférieur, qui est abandonné dans le fond du bassin, le bout supérieur étant abouché à la peau (en anus iliaque) ; c’est l’opération de Hartman.
• L’opération de Babcock-Bacon est intermédiaire entre ces deux grands types d’interventions : c’est une « amputation » conservant l’appareil sphinctérien. Le côlon restant est abaissé à travers le sphincter externe de l’anus, conservé mais dépouillé de sa muqueuse.
Les indications de ces diverses interventions peuvent être schématisées de la façon suivante : les cancers situés à 12 cm ou plus de l’anus sont justiciables d’une résection par voie abdominale ; les cancers situés à moins de 10 cm de l’anus sont justiciables d’une amputation par voie mixte.
Entre ces deux limites, se situe l’indication éventuelle d’une opération de Babcock. Cette opposition est schématique et chaque fois l’indication dépend du malade (sexe, poids, état général), de la tumeur (volume, niveau, etc.) et des habitudes chirurgicales.