articulation (suite)

Raideurs et ankylose

La raideur se manifeste par l’impossibilité douloureuse de mobiliser une articulation. Y sont associés en outre d’importants troubles trophiques (gonflement, cyanose et rougeur), témoins de l’important œdème des plans périarticulaires et osseux (ostéoporose radiologiquement visible). La raideur se rencontre dans les suites de fractures ou d’interventions articulaires, particulièrement chez les sujets anxieux. (C’est un des éléments de l’algoneuro-dystrophie post-traumatique.)

L’ankylose est l’impossibilité non douloureuse de mouvoir l’articulation, que ce soit activement ou passivement. Elle peut être osseuse ou fibreuse, en mauvaise ou en bonne position (coude fléchi à 100° permettant l’accomplissement de certains mouvements).

Les causes intra-articulaires peuvent être : une arthrite infectieuse aiguë ; une fracture ou une plaie pénétrante avec dégâts osseux ; une infection chronique (tuberculose, ostéomyélite).

Les causes extra-articulaires relèvent : de la contracture périarticulaire par immobilisation prolongée ou atteinte articulaire ; de l’infection des parties molles périarticulaires ; de l’écrasement ou de la lacération des parties molles ; d’une contracture d’origine neurologique.

Le traitement est essentiellement chirurgical (ostéotomie, arthrolyse, arthroplastie), mais il s’agit là d’interventions particulièrement délicates dont les indications demeurent limitées.

Les tumeurs articulaires

Comme tous les tissus, les divers éléments constitutifs de l’articulation sont susceptibles de développer des tumeurs bénignes ou malignes.

Les tumeurs osseuses (exostoses, ostéomes ou sarcomes) sont plus juxta-articulaire qu’intra-articulaire. Elles seront donc envisagées avec la pathologie du tissu osseux (v. os).

La synoviale hypertrophique de la polyarthrite rhumatoïde représente une véritable tumeur à malignité locale par son caractère envahissant et destructif, ce qui justifie la synovectomie.

Le synovialome, ou cancer de la synoviale, est rare, mais grave.

Les tumeurs de la capsule, des éléments para-articulaires, du tissu conjonctif, des ligaments sont rarissimes.

A. J.

Maladies des articulations

Les affections articulaires, encore appelées arthropathies, qui appartiennent au domaine de la pathologie médicale se répartissent en deux grands groupes : l’arthrose, ou rhumatisme dégénératif, et les arthrites, qui sont rhumatismales ou infectieuses. À côté de ces deux catégories d’affections articulaires, il y a place pour un certain nombre d’arthropathies de natures diverses et pour les affections des tendons et des bourses séreuses périarticulaires, dont le retentissement sur la fonction articulaire est notable.

L’arthrose

C’est un rhumatisme chronique non inflammatoire, frappant généralement une ou deux articulations telles que les genoux, les hanches, les mains ou les articulations intervertébrales. La diffusion du processus arthrosique est parfois plus grande, réalisant alors la polyarthrose. La lésion initiale siège au niveau des cartilages ou des fibrocartilages articulaires ; elle précède les lésions prolifératives du tissu osseux sous-jacent.

Anatomiquement, la lésion élémentaire de l’arthrose est la fibrillation du cartilage, qui se traduit par l’apparition de fissures le long des fibrilles de la substance fondamentale du cartilage. C’est habituellement dans les zones où frottement et pression sont au maximum que naissent les érosions du cartilage ; elles précèdent les ulcérations qui mettent l’os à nu. L’amincissement et la perte d’élasticité du cartilage qui en résultent créent des conditions mécaniques nouvelles et favorisent la constitution de lésions osseuses : néo-formations d’os spongieux (ostéophytes) prédominant à la jonction du cartilage et de la synoviale ; densification de l’os sous-jacent aux lésions cartilagineuses, souvent associée à des pertes de substance osseuse (ou géodes). La synoviale et la capsule articulaire, longtemps normales, ne deviennent scléreuses qu’après un certain temps d’évolution ; les signes histologiques d’inflammation chronique n’y sont qu’inconstants et secondaires. Les raisons des lésions dégénératives initiales du cartilage restent inconnues : une diminution du taux des mucopolysaccharides dans la substance fondamentale du cartilage est habituelle, mais sa cause demeure hypothétique ; on invoque le rôle destructeur d’enzymes protéolytiques élaborées par les cellules du cartilage ou par les cellules de la synoviale.

Bien que le mécanisme intime de l’arthrose demeure méconnu, il est habituel de distinguer deux types d’arthrose : l’arthrose primitive, ou maladie arthrosique, et l’arthrose secondaire.

• La maladie arthrosique. Elle s’observe en règle générale après la quarantaine, plus fréquemment chez la femme. Différents facteurs ont été incriminés pour expliquer le vieillissement précoce du cartilage articulaire :
— l’hérédité : une prédisposition familiale est en effet souvent notée, et il existe de véritables familles d’arthrosiques ;
— le facteur endocrinien : la fréquence plus grande de l’arthrose chez la femme après la ménopause suggère l’intervention d’une diminution de la sécrétion d’oestrogènes, hormones qui auraient une action protectrice à l’égard du cartilage articulaire. Mais l’utilisation des œstrogènes dans le traitement de l’arthrose a toujours été décevante. Les androgènes ont une action plus efficace sur la nutrition du cartilage. Le rôle de l’hormone somatotrope hypophysaire ne paraît pas, non plus, démontré, malgré la ressemblance entre les lésions arthrosiques et celles du rhumatisme acromégalique ;
— les facteurs vasculaires, par l’intermédiaire d’un défaut de vascularisation. Ils ne sont qu’exceptionnellement en cause.

• L’arthrose secondaire. Elle est liée à une surcharge fonctionnelle articulaire ou à toute lésion du cartilage articulaire, quelle qu’en soit la cause. De telles conditions peuvent être réalisées par une malformation articulaire congénitale (subluxation de hanche par exemple), des séquelles d’une arthrite infectieuse ou rhumatismale, une dystrophie osseuse (maladie de Paget). Le rôle des traumatismes n’est pas négligeable, qu’il s’agisse de séquelles de fractures ou de petits traumatismes répétés pouvant accélérer le processus normal d’usure d’une articulation et aboutir à la constitution d’une arthrose : un tel mécanisme intervient dans certaines arthroses professionnelles, notamment celles des coudes et des épaules survenant chez les ouvriers utilisant les marteaux pneumatiques. L’arthrose peut encore être secondaire à un infarctus osseux : cela s’observe en particulier au niveau des hanches et des épaules chez les ouvriers travaillant en caisson.

Souvent, cependant, la distinction entre l’arthrose primitive et l’arthrose secondaire est malaisée, et les deux facteurs, la maladie arthrosique d’une part, le facteur local d’autre part, sont associés.