péritoine (suite)

• L’absorption. Elle est connue depuis longtemps. En 1876, on a démontré que 200 cm³ de sérum physiologique tiède introduits dans la cavité péritonéale d’un lapin disparaissent des deux tiers en une heure. Les produits absorbés se retrouvent dans la veine porte, la veine cave et les lymphatiques en proportions variables. La rapidité de l’absorption dépend de la nature du produit à absorber : très rapide pour les solutions d’électrolytes isotoniques, l’absorption est lente pour les protides et les lipides, et très lente pour les gaz. Les facteurs mis en jeu sont complexes et associent l’activité cellulaire du péritoine, la pression abdominale, les pressions osmotiques (électrolytes) et oncotiques (protides). Enfin, des facteurs enzymatiques et des phénomènes de phagocytose interviennent en plus pour l’absorption des microbes, des substances inertes (talc chirurgical), des exsudats purulents, de la fibrine.

• La sécrétion. Elle existe à l’état normal et est accrue dans certains états pathologiques : soit sécrétion chargée de mucine et de fibrine en cas d’infection ou d’irritation péritonéale, responsable d’adhérences, soit excrétion « mécanique » (transsudat) en cas d’hyperpression veineuse (dans le territoire de la veine porte).

Il existe des courants intrapéritonéaux physiologiques qui distribuent les substances étrangères non réabsorbées ou les épanchements de façon élective soit vers le pelvis, soit vers la région sous-phrénique droite (sous le diaphragme) surtout. La pesanteur n’a qu’un rôle modeste, voire nul.

Les péritonites

Le mot « péritonite », étymologiquement « inflammation du péritoine », correspond, en pratique, à des affections très variées.

La péritonite est l’un des syndromes les plus importants de la pathologie abdominale, qui se définit avant tout par sa traduction chimique : la contracture abdominale ou, à un moindre degré, la défense abdominale.

Variétés de péritonites

• Péritonites bactériennes primitives. Dues aux streptocoques et aux pneumocoques, observées surtout chez l’enfant, elles sont de plus en plus rares.

• Péritonites bactériennes par diffusion depuis un organe infecté mais non perforé (appendice). Ce type de péritonite reste souvent localisé à une partie de l’abdomen face aux réactions de l’organisme qui englobe le foyer : on est alors devant une péritonite « plastique » localisée (« plastron appendiculaire »). C’est la seule forme de péritonite que l’on préfère ne pas opérer, mais « refroidir », en raison de l’importance des phénomènes inflammatoires qui cloisonnent la région atteinte. C’est également ce type de péritonite localisée que l’on observe dans l’évolution de la sigmoïdite, de la salpingite (pelvipéritonite génitale, localisée à la région pelvienne) ou de la cholécystite (« plastron » vésiculaire).

• Péritonites par perforation d’un organe creux. Elles sont très différentes : succédant à une péritonite localisée, ou, plus souvent, primitives d’emblée, elles sont d’une très grande gravité ; à côté de la contamination microbienne se déversent dans la grande cavité des liquides caustiques, des toxines, des enzymes digestives, des matières fécales, des particules alimentaires, qui transforment une maladie « locale » en une affection générale de la plus haute gravité.

Il existe trois types de péritonites par perforation.

1. Les péritonites chimiques. Le type en est la perforation d’ulcère gastro-duodénal, qui déverse un liquide corrosif, très acide, contenant de l’acide chlorhydrique, de la bile, de la pepsine et des enzymes pancréatiques. Il en résulte pour le péritoine une « brûlure chimique interne » responsable, par altération capillaire, d’une migration massive intrapéritonéale d’un liquide riche en protéines, d’origine plasmatique, et d’une séquestration liquidienne dans le tissu sous-péritonéal.

Il s’ensuit un « choc » dû à la diminution du volume du sang circulant (hypovolémie) : que ce processus se poursuive, en l’absence de perfusions, l’arrêt cardiaque survient, surtout en début d’anesthésie.

2. Les péritonites bactériennes. Elles sont réalisées par les perforations de l’intestin grêle ou du côlon. La cavité péritonéale est inondée de germes Gram négatifs, qui diffusent également dans le sang : les germes libèrent des endotoxines extrêmement nocives pour les leucocytes, qu’ils détruisent et inhibent, diminuant le système de défense locorégional. Ces endotoxines ont également des actions très complexes sur la fonction circulatoire (vaso-constriction périphérique, stockage du sang dans les viscères) et sont responsables d’hypovolémie et de choc gravissime.

3. Les péritonites combinées. Le type en est la perforation d’une anse intestinale strangulée (v. occlusion intestinale). Elles associent l’inondation péritonéale par les liquides agressifs et l’envahissement de l’organisme par les endotoxines. Survenant chez un sujet à l’état général déjà altéré par l’occlusion, elles sont très graves et réalisent au maximum la triple défaillance qui menace tout sujet atteint de péritonite généralisée : défaillance respiratoire, circulatoire et rénale, associée à une acidose métabolique.

Symptômes des péritonites

Cliniquement, les péritonites généralisées se traduisent par une violente douleur abdominale, à début brutal, comme un coup de poignard, et par des vomissements. L’examen révèle la contracture abdominale, « maître symptôme » de la péritonite : à la palpation, les muscles de la paroi abdominale sont durs, tendus, rigides, immobiles, douloureux, toniques sous la main qui palpe : c’est le « Ventre de bois ». Le toucher rectal réveille une vive douleur dans le cul-de-sac de Douglas.

La perforation d’un ulcère gastro-duodénal est la cause la plus fréquente de péritonite. La radiographie de l’abdomen objective un signe capital, le pneumopéritoine (air dans le péritoine) : c’est un croissant gazeux, clair, situé entre le diaphragme et le foie ou l’estomac, sur le sujet debout.

Les autres causes sont les péritonites appendiculaires primitives ou secondaires, les péritonites biliaires (réalisant un cholépéritoine), les péritonites par perforations coliques, ou d’un pyosalpinx : on peut en rapprocher les péritonites traumatiques (rupture d’une anse grêle) et les péritonites postopératoires, par lâchage d’une suture digestive.

Le traitement associe la réanimation intensive et l’intervention chirurgicale, qui s’impose en urgence dans presque tous les cas.